Адемпас таблетки инструкция по применению цена

Адемпас® (Adempas®)

💊 Состав препарата Адемпас®

✅ Применение препарата Адемпас®

Противопоказан при беременности

Противопоказан при кормлении грудью

C осторожностью применяется при нарушениях функции печени

осторожностью применяется при нарушениях функции почек

Противопоказан для детей

C осторожностью применяется пожилыми пациентами

Описание активных компонентов препарата

Адемпас®
(Adempas®)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия
решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Дата обновления: 2022.07.01

Владелец регистрационного удостоверения:

Выпускающий контроль качества:

BAYER, AG

(Германия)

Лекарственные формы

Адемпас®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.5 мг: 42 или 84 шт.

рег. №: ЛП-(000764)-(РГ-RU)
от 05.05.22
— Действующее

Предыдущий рег. №: ЛП-002639

Таб., покр. пленочной оболочкой, 1 мг: 42 или 84 шт.

рег. №: ЛП-(000764)-(РГ-RU)
от 05.05.22
— Действующее

Предыдущий рег. №: ЛП-002639

Таб., покр. пленочной оболочкой, 1.5 мг: 42 или 84 шт.

рег. №: ЛП-(000764)-(РГ-RU)
от 05.05.22
— Действующее

Предыдущий рег. №: ЛП-002639

Таб., покр. пленочной оболочкой, 2 мг: 42 или 84 шт.

рег. №: ЛП-(000764)-(РГ-RU)
от 05.05.22
— Действующее

Предыдущий рег. №: ЛП-002639

Таб., покр. пленочной оболочкой, 2.5 мг: 42 или 84 шт.

рег. №: ЛП-(000764)-(РГ-RU)
от 05.05.22
— Действующее

Предыдущий рег. №: ЛП-002639

Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Адемпас®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «0.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза 5 сП, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав пленочной оболочки: гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза 3 сП, пропиленгликоль, титана диоксид.

21 шт. — блистеры (2) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.
21 шт. — блистеры (4) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.


Таблетки, покрытые пленочной оболочкой бледно-желтого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R1», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза 5 сП, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав пленочной оболочки: гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза 3 сП, пропиленгликоль, титана диоксид, краситель железа оксид желтый.

21 шт. — блистеры (2) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.
21 шт. — блистеры (4) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.


Таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «1.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза 5 сП, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав пленочной оболочки: гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза 3 сП, пропиленгликоль, титана диоксид, краситель железа оксид желтый.

21 шт. — блистеры (2) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.
21 шт. — блистеры (4) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.


Таблетки, покрытые пленочной оболочкой бледно-оранжевого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R2», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза 5 сП, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав пленочной оболочки: гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза 3 сП, пропиленгликоль, титана диоксид, краситель железа оксид желтый, краситель железа оксид красный.

21 шт. — блистеры (2) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.
21 шт. — блистеры (4) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.


Таблетки, покрытые пленочной оболочкой коричневато-оранжевого цвета, круглые, двояковыпуклые, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «2.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза 5 сП, лактозы моногидрат, магния стеарат, натрия лаурилсульфат.

Состав пленочной оболочки: гидроксипропилцеллюлоза, гипромеллоза 3 сП, пропиленгликоль, титана диоксид, краситель железа оксид желтый, краситель железа оксид красный.

21 шт. — блистеры (2) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.
21 шт. — блистеры (4) — пачки картонные с контролем первого вскрытия.

Фармакологическое действие

Гипотензивное средство, стимулятор гуанилатциклазы.

Риоцигуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора оксида азота (NO).

При связывании NO с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление.

Легочная гипертензия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, нарушением синтеза оксида азота и недостаточной стимуляцией метаболического пути NO-рГЦ-цГМФ. Риоцигуат имеет двойной механизм действия. Он сенсибилизирует цГМФ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO-цГМФ. Риоцигуат также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи, независимо от NO.

Риоцигуат восстанавливает метаболический путь NO-рГЦ-цГМФ и вызывает увеличение продукции цГМФ.

Фармакокинетика

Риоцигуат быстро всасывается, Cmax в плазме крови достигается через 1-1.5 ч после приема внутрь. Всасывание риоцигуата происходит на всем протяжении ЖКТ, преимущественно в верхних отделах. В дистальных отделах ЖКТ всасывание снижается. Абсолютная биодоступность риоцигуата высокая (94%).

Связывание с белками крови высокое и составляет приблизительно 95%. Основными связывающими компонентами являются альбумин сыворотки крови и альфа1-кислый гликопротеин.

Vd является средним, при этом в равновесном состоянии он составляет приблизительно 30 л.

Основным путем метаболизма риоцигуата является N-деметилирование при участии изоферментов CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8 и CYP2J2, является , приводящим к образованию его основного циркулирующего метаболита (фармакологическая активность: от 1/10 до 1/3 риоцигуата), который в дальнейшем метаболизируется в фармакологически неактивный N-глюкуронид.

Изофермент CYP1A1 катализирует образование основного метаболита риоцигуата в печени и легких. Этот процесс усиливается полициклическими ароматическими углеводородами, например, содержащимися в дыме от сигарет.

T1/2 составляет примерно 7 ч у здоровых добровольцев и около 12 ч у пациентов. Весь риоцигуат (исходный препарат и метаболиты) выводится почками (33-45%) и через кишечник (48-59%). От 4 до 19% введенной дозы выводится в неизмененном виде почками, приблизительно 9-44% — через кишечник.

На основании данных in vitro установлено, что риоцигуат и его основной метаболит являются субстратами для транспортных белков P-gp (Р-гликопротеин) и BCRP (белок резистентности рака молочной железы). Риоцигуат является препаратом с низким клиренсом (системный клиренс равен приблизительно 3-6 л/мин).

Фармакокинетика у особых групп пациентов

У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) отмечалась более высокая концентрация риоцигуата в плазме крови, чем у молодых, при этом показатели AUC были приблизительно на 40% выше у пожилых, главным образом, вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса.

У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся печеночной недостаточностью легкой степени (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс А) не отмечалось клинически значимых изменений действия препарата. У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся умеренной печеночной недостаточностью (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В), средняя AUC риоцигуата увеличивалась на 50-70% в сравнении со здоровыми добровольцами из группы контроля. Применение риоцигуата у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (10-15 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, поскольку клинические данные для таких пациентов отсутствуют.

У пациентов с почечной недостаточностью в сравнении с пациентами с нормальной функцией почек, средние величины нормализованного по дозе и интенсивности действия риоцигуата были выше. Соответствующие показатели для основного метаболита были выше у пациентов с почечной недостаточностью в сравнении со здоровыми добровольцами. У пациентов с КК 80-50 мл/мин, 49-30 мл/мин и менее 30 мл/мин концентрация риоцигуата в плазме крови (AUC) увеличивалась на 43%, 104% или 44%, соответственно. Нет данных для пациентов с КК <15 мл/мин или находящихся на гемодиализе. Следовательно, применение препарата противопоказано у пациентов с КК <15 мл/мин или находящихся на гемодиализе.

Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, возможность выведения его с помощью диализа представляется маловероятной.

Не выявлено существенных различий эффективности риоцигуата в зависимости от пола, этнической группы или массы тела пациента.

Показания активных веществ препарата

Адемпас®

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ), группа 4 по классификации ВОЗ: неоперабельная ХТЭЛГ, персистирующая или рецидивирующая ХТЭЛГ после оперативного лечения (для улучшения переносимости физической нагрузки, улучшения ФК ВОЗ).

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), группа 1 по классификации ВОЗ (для улучшения переносимости физической нагрузки, улучшения ФК ВОЗ и задержки клинического ухудшения).

II-III ФК по классификации ВОЗ (в качестве монотерапии либо в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина или простаноидами): идиопатическая ЛАГ; наследственная ЛА; ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Принимают внутрь.

Начальная доза — по 1 мг 3 раза/сут.

Поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем АД и клинического состояния пациента.

Максимальная доза — 7.5 мг/сут.

Побочное действие

Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — гастроэнтерит.

Со стороны крови и лимфатической системы: часто — анемия (включая соответствующие лабораторные показатели).

Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — учащенное сердцебиение, снижение АД.

Со стороны дыхательной системы: часто — кровохарканье, носовое кровотечение, заложенность носа; нечасто — легочное кровотечение.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — диспепсия, диарея, тошнота, рвота; часто — гастрит, ГЭРБ, дисфагия, боль в разных отделах ЖКТ, запор, вздутие живота.

Общие расстройства: очень часто — периферические отеки.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к риоцигуату; тяжелые нарушения функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью); тяжелая артериальная гипотензия на момент начала терапии (систолическое АД менее 95 мм рт.ст.); тяжелые нарушения функции почек (КК менее 15 мл/мин) и применение у пациентов, находящихся на гемодиализе; легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическими интерстициальными пневмониями (ЛГ-ИИП); одновременный прием с нитратами или донаторами оксида азота (такими, как амилнитрит) в любой лекарственной форме; одновременное применение с ингибиторами ФДЭ 5, такими, как силденафил, варденафил, тадалафил; беременность, период грудного вскармливания; возраст до 18 лет.

С осторожностью

У пациентов с легочной гипертензией, имеющих дополнительные факторы риска кровотечения из дыхательных путей, особенно у тех, кто получает антикоагулянтную терапию; у пациентов, получающих гипотензивную терапию, или у пациентов с исходной артериальной гипотензией, гиповолемией либо тяжелой обструкцией путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункцией; при одновременном применении с мощными ингибиторами изоферментов CYP и P-гликопротеина/BCRP, такими как азоловые противогрибковые средства (например, кетоконазол, итраконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир) в связи с выраженным увеличением экспозиции риоцигуата; при одновременном применении с мощными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и мощными ингибиторами P-гликопротеина/BCRP, такими как циклоспорин А, может увеличиваться экспозиция риоцигуата; у пациентов с нарушениями функции почек (КК менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин); у пациентов с умеренным нарушением функции печени ( класс В по шкале Чайлд-Пью); у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше).

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции печени

Тяжелые нарушения функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью).

С осторожностью: у пациентов с умеренным нарушением функции печени ( класс В по шкале Чайлд-Пью).

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказания: нарушения функции почек (КК менее 15 мл/мин) и применение у пациентов, находящихся на гемодиализе.

С осторожностью у пациентов с нарушениями функции почек (КК менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин).

Применение у детей

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью применять у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше).

Особые указания

Применение риоцигуата у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких (ВОБЛ) не рекомендовано, поскольку легочные вазодилататоры могут существенно ухудшить клиническое состояние таких пациентов. При появлении симптомов отека легких следует учитывать возможность развития ассоциированной ВОБЛ, лечение риоцигуатом в таком случае должно быть прекращено.

У пациентов с легочной гипертензией существует повышенная вероятность кровотечения из дыхательных путей, особенно среди пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, которые принимают антикоагулянты, в соответствии с обычной медицинской практикой.

При лечении риоцигуатом риск серьезных и/или фатальных кровотечений из дыхательных путей может увеличиваться, особенно в присутствии факторов риска, таких как недавний эпизод серьезного кровохарканья, включая его лечение при помощи бронхиальной артериальной эмболизации. У пациентов с серьезным кровохарканьем анамнезе, а также у лиц, которым ранее была проведена эмболизация бронхиальных артерий, следует избегать назначения риоцигуата. Серьезные геморрагические осложнения включали серьезное кровохарканье, вагинальное кровотечение, кровотечение из места установки катетера, субдуральная гематома, рвота с кровью и внутрибрюшным кровотечением.

При необходимости применения риоцигуата врач должен тщательно оценить риск возникновения нежелательных сосудорасширяющих эффектов у пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями (например, у пациентов, получающих гипотензивную терапию, или у пациентов с исходной артериальной гипотензией, гиповолемией, тяжелой обструкцией путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункцией).

У курящих пациентов действие риоцигуата уменьшается на 50-60%. Таким пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

На фоне применения риоцигуата возможно развитие головокружения. Пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Лекарственное взаимодействие

In vitro было показано, что кетоконазол, являющийся мощным ингибитором изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина, является ингибитором множественных метаболических путей с участием системы изоферментов цитохрома и Р-гликопротеина/BCRP, участвующих в метаболизме и экскреции риоцигуата. Одновременное применение кетоконазола в дозе 400 мг 1 раз/сут приводило к увеличению на 150% (диапазон до 370%) средней AUC риоцигуата и увеличению Cmax на 46%. Конечный T1/2 увеличивался с 7.3 до 9.2 ч, а общий клиренс риоцигуата снижался с 6.1 до 2.4 л/ч. В начале применения риоцигуата у пациентов, получающих стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и Р-гликопротеина/BCRP, например, кетоконазола или итраконазола может потребоваться коррекция начальной дозы риоцигуата, чтобы уменьшить риск развития артериальной гипотензии. Пациент должен находиться под наблюдением в целях выявления признаков и симптомов артериальной гипотензии в начале лечения риоцигуатом и в дальнейшем.

У пациентов, получающих стабильные дозы риоцигуата не рекомендуется начинать применение мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и Р-гликопротеина/BCRP, поскольку в связи с ограниченностью данных не могут быть предоставлены рекомендации по дозированию. Следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

In vitro абакавир, рилпивирин, эфавиренз, ритонавир, кобицистат и элвитегравир ингибировали изофермент CYP1A1 и метаболизм риоцигуата, при этом абакавир был самым мощным ингибитором, а активность ингибиторов убывала в указанном порядке. Кобицистат, ритонавир, атазанавир и дарунавир дополнительно классифицируются как ингибиторы изоферментов CYP3A. Кроме того, ритонавир подавлял P-гликопротеин.

Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) (включая различные комбинации абакавира, атазанавира, кобицистата, дарунавира, долутегравира, эфавиренза, элвитегравира, эмтрицитабина, ламивудина, рилпивирина, ритонавира и тенофовира) на экспозицию риоцигуата было изучено в специальном исследовании у ВИЧ- инфицированных пациентов. Сопутствующее применение комбинированной ВААРТ приводило к увеличению средних значений AUC риоцигуата приблизительно до 160% и увеличению Cmax приблизительно на 20%. Профиль безопасности, наблюдаемый у пациентов с ВИЧ-инфекций, получивших однократную дозу риоцигуата 0.5 мг совместно с различными комбинациями препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, используемых ВААРТ, в целом был сопоставим с таковым, наблюдаемым в других популяциях пациентов.

Препараты класса ингибиторов тирозинкиназы являются мощными ингибиторами изофермента CYP1A1, при этом эрлотиниб и гефитиниб проявляли наибольшую ингибиторную активность in vitro. Таким образом, одновременное применение с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP1A1, может приводить к увеличению концентрации риоцигуата, особенно у курящих пациентов. Следовательно, мощные ингибиторы изофермента CYP1A1 следует применять с осторожностью одновременно с риоцигуатом.

Одновременное применение препаратов, повышающих рН в ЖКТ, может привести к более низкой биодоступности при приеме внутрь, поскольку растворимость риоцигуата снижается при нейтральной рН по сравнению с кислой средой.

Антациды необходимо принимать, по меньшей мере, через час после приема риоцигуата, поскольку одновременное применение антацидов на основе алюминия гидроксида и/или магния гидроксида снижает среднюю AUC риоцигуата на 34%, а среднююCmax на 56%.

Бозентан, который является умеренным индуктором изофермента CYP3A4, вызывает снижение Css риоцигуата в плазме крови у пациентов с ЛАГ на 27%, не оказывая при этом влияния на эффективность комбинации.

Одновременное применение риоцигуата и мощных индукторов изофермента CYP3A4 (например, фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или препаратов, содержащих зверобой продырявленный) может также привести к снижению концентрации риоцигуата в плазме крови.

In vitro риоцигуат и его основной метаболит являются мощными ингибиторами изофермента CYP1A1. Поэтому нельзя исключить клинически значимое лекарственное взаимодействие с одновременно принимаемыми препаратами, которые в значительной мере метаболизируется при участии изофермента СYP1A1, такими как эрлотиниб или гранисетрон.

Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (таких как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано, поскольку при применении риоцигуата в дозировке 2.5 мг в форме таблеток наблюдалось усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (0.4 мг, сублингвально), принятого через 4 и 8 ч после приема риоцигуата.

В исследованиях на животных было продемонстрировано снижение системного АД при сочетании риоцигуата с силденафилом или варденафилом (аддитивный эффект). При применении увеличенных доз в ряде случаев наблюдалось дополнительное снижение системного АД.

В исследовании лекарственного взаимодействия с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза/сут), однократный прием риоцигуата (0.5 мг и 1 мг последовательно) привел к суммированию влияния препаратов на гемодинамику.

При одновременном применении силденафила и риоцигуата повышен риск развития артериальной гипотензии. Одновременный прием риоцигуата и ингибиторов ФДЭ 5 (в т.ч. силденафила, тадалафила, варденафила) противопоказан.

Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код

Адемпас — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер:

ЛП-002639

Торговое наименование:

Адемпас®

Международное непатентованное наименование:

риоцигуат

Лекарственная форма:

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Состав

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 0,5 мг содержит:
Действующее вещество: риоцигуат микронизированный 0,50 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 35,00 мг; кросповидон 6,00 мг; гипромеллоза 5 сП 3,00 мг; лактозы моногидрат 39,80 мг; магния стеарат 0,60 мг; натрия лаурилсульфат 0,10 мг;
пленочная оболочка: гидроксипропилцеллюлоза 1,10 мг, гипромеллоза 3 сП 0,36 мг, пропиленгликоль 0,21 мг, титана диоксид 0,83 мг.

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1,0 мг содержит:
Действующее вещество: риоцигуат микронизированный 1,00 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 35,00 мг; кросповидон 6,00 мг; гипромеллоза 5 сП 3,00 мг; лактозы моногидрат 39,20 мг; магния стеарат 0,60 мг; натрия лаурилсульфат 0,20 мг;
пленочная оболочка: гидроксипропилцеллюлоза 1,10 мг, гипромеллоза 3 сП 0,36 мг, пропиленгликоль 0,21 мг, титана диоксид 0,82 мг, краситель железа оксид желтый 0,01 мг.

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1,5 мг содержит:
Действующее вещество: риоцигуат микронизированный 1,50 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 35,00 мг; кросповидон 6,00 мг; гипромеллоза 5 сП 3,00 мг; лактозы моногидрат 38,70 мг; магния стеарат 0,60 мг; натрия лаурилсульфат 0,20 мг;
пленочная оболочка: гидроксипропилцеллюлоза 1,10 мг, гипромеллоза 3 сП 0,36 мг, пропиленгликоль 0,21 мг, титана диоксид 0,73 мг, краситель железа оксид желтый 0,10 мг.

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 2,0 мг содержит:
Действующее вещество: риоцигуат микронизированный 2,00 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 35,00 мг; кросповидон 6,00 мг; гипромеллоза 5 сП 3,00 мг; лактозы моногидрат 38,20 мг; магния стеарат 0,60 мг; натрия лаурилсульфат 0,20 мг;
пленочная оболочка: гидроксипропилцеллюлоза 1,10 мг, гипромеллоза 3 сП 0,36 мг, пропиленгликоль 0,21 мг, титана диоксид 0,61 мг, краситель железа оксид желтый 0,20 мг, краситель железа оксид красный 0,02 мг.

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 2,5 мг содержит:
Действующее вещество: риоцигуат микронизированный 2,50 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 35,00 мг; кросповидон 6,00 мг; гипромеллоза 5 сП 3,00 мг; лактозы моногидрат 37,70 мг; магния стеарат 0,60 мг; натрия лаурилсульфат 0,20 мг;
пленочная оболочка: гидроксипропилцеллюлоза 1,10 мг, гипромеллоза 3 сП 0,36 мг, пропиленгликоль 0,21 мг, титана диоксид 0,35 мг, краситель железа оксид желтый 0,40 мг, краситель железа оксид красный 0,08 мг.

Описание

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «0.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1,0 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, бледно-желтого цвета, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R1», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 1,5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, желтого цвета, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «1.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,0 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, бледно-оранжевого цвета, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R2», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, коричневато-оранжевого цвета, на одной стороне методом выдавливания нанесено «R» и «2.5», на другой стороне логотип компании Байер в виде креста.

Фармакотерапевтическая группа

Гипотензивное средство — гуанилатциклазы стимулятор.

Код АТХ:

C02KX05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика
Механизм действия
Риоцигуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора оксида азота (NO).

При связывании NO с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление.

Легочная гипертензия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, нарушением синтеза оксида азота и недостаточной стимуляцией метаболического пути NO-рГЦ-цГМФ. Риоцигуат имеет двойной механизм действия. Он сенсибилизирует рГЦ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO-рГЦ. Риоцигуат также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи, независимо от NO.

Риоцигуат восстанавливает метаболический путь NO-рГЦ-цГМФ и вызывает увеличение продукции цГМФ.

Клиническая эффективность
Эффективность у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)
Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы (CHEST-1), включавшего неоперабельных пациентов или пациентов, с персистирующей или рецидивирующей ХТЭЛГ после проведенной легочной эндартерэктомии (n = 261; 31 % пациентов ФК II ВОЗ; 64 % — ФК III ВОЗ).

В ходе лечения достигнуты результаты по первичной и ряду вторичных конечных точек:

— изменение дистанции в тесте 6 минутной ходьбы (Д6МХ) к 16 неделе от исходного в сравнении с плацебо — первичная конечная точка (р < 0,0001);
— существенное снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) (р<0,0001);
— существенное снижение N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (р<0,0001); существенное улучшение как минимум на один ФК по классификации ВОЗ (р = 0,0026).

Наблюдалось улучшение комплекса гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо: статистически значимое снижение ЛСС, среднего давления в легочной артерии (сДЛА) (р<0,0001) и увеличение сердечного индекса (СИ) (р<0,0001). Также наблюдались другие улучшения на фоне терапии риоцигуатом: индекс одышки по Боргу (р = 0,0035); EQ-5D (р<0,0001).

Долговременное лечение ХТЭЛГ. Исследование CHEST-2 включало 237 пациентов, которые завершили исследование CHEST-1.

Выживаемость пациентов составила 97 % после 1 года и 93 % — после двух лет применения препарата Адемпас®.

Эффективность у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)
Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы PATENT-1- (n = 443; 42 % пациентов ФК II, 54 % ФК III по классификации ВОЗ) Больные ранее не получали лечения, либо получали терапию антагонистами рецепторов эндотелина (ЭРА) или аналогами простациклина (АП) (ингаляционно, внутрь или подкожно).

В ходе лечения достигнуты результаты по первичной и ряду вторичных конечных точек:

— изменение Д6МХ к 12 неделе в группе риоцигуата на 36 м по сравнению с плацебо (р<0,0001) — первичная конечная точка;
— снижение ЛСС (р<0,0001); снижение NT-proBNP (р<0,0001); улучшение ФК по классификации ВОЗ (р = 0,0033); увеличение времени до развития клинического ухудшения (р = 0,0046); снижение одышки по шкале Борга (р = 0,0022).

Также отмечалось улучшение качества жизни больных (LPH) (р = 0,0019). Кроме снижения ЛСС, наблюдалось улучшение других важнейших гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо, таких как: сДЛА (р<0,0001) и увеличение СИ (р<0,0001).

Долговременное лечение ЛАГ. Исследование PATENT-2 включало 396 пациента, которые завершили исследование PATENT-1.

Выживаемость пациентов составила 97% после 1 года и 93% после 2 лет применения препарата Адепмас®.

RESPITE. Исследование у пациентов с ЛАГ, которых переводили с терапии ингибиторами ФДЭ-5 на препарат Адемпас®
Было проведено 24-недельное многоцентровое открытое исследование с включением взрослых пациентов с ЛАГ (n = 61; III ФК по ВОЗ), получающих стабильную терапию силденафилом (n = 40) или тадалафилом (n = 21) на протяжении по крайней мере 90 дней; 82% этих пациентов получали также терапию антагонистами рецепторов эндотелина. Все пациенты в исследовании были переведены с иФДЭ-5 на препарат Адемпас® (медиана продолжительности периода без лечения — 1 день для силденафила и 3 дня для тадалафила) (см. раздел «Противопоказания»).

Некоторые изменения, наблюдаемые у пациентов, завершивших исследование через 24 недели, приведены в таблице 1.

Таблица 1:

Эффекты применения препарата Адемпас® у пациентов, переведенных с терапии ингибиторами ФДЭ-5

* Количества пациентов, для которых доступны данные, касающиеся изменения.
** Исходный уровень: последнее документированное значение на фоне применения ингибитора ФДЭ-5; данные представлены в виде среднего значения (СО).
*** Изменение от исходного уровня для пациентов с имеющимися данными исходно и на Неделе 24.

Пациенты с легочной гипертензией, ассоциированной с идиопатическими интерстициальными пневмониями (ЛГ-ИИП)
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с идиопатическими интерстициальными пневмониями (ЛГ-ИИП, группа 3 ВОЗ), сравнивающее риоцигуат и плацебо, было прекращено преждевременно из-за повышенного риска смертности и серьезных нежелательных явлений у пациентов, получающих риоцигуат, и отсутствия эффективности (см. раздел «Противопоказания »).

Фармакокинетика
Всасывание
Абсолютная биодоступность риоцигуата высокая (94 %). Риоцигуат быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) достигается через 1-1,5 часа после приема внутрь. Всасывание риоцигуата происходит на всем протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преимущественно в верхних отделах. В дистальных отделах ЖКТ всасывание снижается.

Применение препарата одновременно с приемом пищи не влияло на значение площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) риоцигуата, Cmax снижалась в незначительной степени (снижение на 35 %). Данное изменение считается клинически незначимым.

Биодоступность (AUC и Cmax) измельченных таблеток, суспендированных в яблочном пюре или в воде, сопоставима с биодоступностью цельных таблеток (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Распределение
Связь с белками крови высокая и составляет приблизительно 95 %. Основными связывающими компонентами являются альбумин сыворотки крови и альфа-1-кислый гликопротеин.
Объем распределения является средним, при этом в равновесном состоянии он составляет приблизительно 30 л.

Метаболизм
N-деметилирование, катализируемое изоферментами CYP1A1, CYP3A4, CYP3A5 и CYP2J2, является основным путем метаболизма риоцигуата, приводящим к образованию его основного циркулирующего метаболита (фармакологическая активность: от 1/10 до 1/3 риоцигуата), который в дальнейшем метаболизируется в фармакологически неактивный N-глюкуронид.

Изофермент CYP1A1 катализирует образование основного метаболита риоцигуата в печени и легких. Этот процесс усиливается полициклическими ароматическими углеводородами, например, содержащимися в дыме от сигарет (см. раздел «Особые указания»).

Выведение
Весь риоцигуат (исходный препарат и метаболиты) выводится почками (3345 %) и через кишечник (48-59 %). Приблизительно от 4 до 19 % введенной дозы выводится в неизмененном виде почками, приблизительно 9-44 % -через кишечник.

На основании данных in vitro установлено, что риоцигуат и его основной метаболит являются субстратами для транспортных белков P-gp (Р-гликопротеин) и BCRP (белок резистентности рака молочной железы).

Риоцигуат является препаратом с низким клиренсом (системный клиренс равен приблизительно 3-6 л/час). Период полувыведения составляет примерно 7 часов у здоровых добровольцев и около 12 часов у пациентов.

Фармакокинетика у различных групп пациентов
Пациенты пожилого возраста
У пожилых пациентов (65 лет и старше) отмечалась более высокая концентрация риоцигуата в плазме крови, чем у молодых, при этом показатели AUC были приблизительно на 40 % выше у пожилых, главным образом, вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся легкой степенью печеночной недостаточности (5 — 6 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс А) не отмечалось клинически значимых изменений концентраций препарата.

У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся умеренной печеночной недостаточностью (7 — 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В), средняя AUC риоцигуата увеличивалась на 50-70 % в сравнении со здоровыми добровольцами из группы контроля (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Применение риоцигуата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (10 — 15 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, поскольку клинические данные для таких пациентов отсутствуют (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушением функции почек
В целом у пациентов с почечной недостаточностью, средние величины концентраций риоцигуата (нормализованные по дозе и массе) были выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Соответствующие показатели для основного метаболита были выше у пациентов с почечной недостаточностью в сравнении со здоровыми добровольцами. У некурящих пациентов с легким (клиренс креатинина 80-50 мл/мин), умеренным (клиренс креатинина менее 50-30 мл/мин) или тяжелым (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) нарушением функции почек, концентрация риоцигуата в плазме крови (AUC) увеличивалась на 53 %, 139 % и 54 %, соответственно. Нет данных для пациентов с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или находящихся на гемодиализе. Следовательно, применение препарат противопоказано у пациентов с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или находящихся на диализе (см. раздел «Противопоказания»).

Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, возможность выведения его с помощью диализа представляется маловероятной.

Пол, этническая принадлежность, масса тела
Не выявлено существенных различий плазменных концентраций риоцигуата в зависимости от пола, этнической группы или массы тела пациента.

Показания к применению

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ, группа 4 по классификации ВОЗ):

Адемпас® назначается для лечения взрослых пациентов при:

  • неоперабельная ХТЭЛГ,
  • персистирующая или рецидивирующая ХТЭЛГ после оперативного лечения. Для улучшения переносимости физической нагрузки, улучшения функционального класса по ВОЗ.
  • Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), группа 1 по классификации ВОЗ: Адемпас® назначается для лечения взрослых пациентов с ЛАГ для улучшения переносимости физической нагрузки, функционального класса ВОЗ и задержки клинического ухудшения.

    II — III ФК по классификации ВОЗ (в монотерапии либо в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина или простаноидами):

  • идиопатическая ЛАГ,
  • наследственная ЛАГ,
  • ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани.
  • Противопоказания

  • одновременное применение с ингибиторами ФДЭ-5 (такими как силденафил, тадалафил, варденафил);
  • тяжелые нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью);
  • повышенная чувствительность к риоцигуату или любому другому компоненту, входящему в состав препарата;
  • беременность и период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»);
  • одновременный прием с нитратами или донаторами оксида азота (такими, как амилнитрит) в любой лекарственной форме (см. разделы «Способ применения и дозы», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
  • легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическими интерстициальными пневмониями (ЛГ-ИИП) (см. раздел «Фармакологические свойства»);
  • возраст до 18 лет;
  • врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы);
  • тяжелая артериальная гипотензия на момент начала терапии (систолическое артериальное давление менее 95 мм рт. ст., опыт клинического применения отсутствует);
  • тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 15 мл/мин) и применение у пациентов, находящихся на гемодиализе (опыт клинического применения отсутствует).
  • С осторожностью

    Необходимо соблюдать дополнительную осторожность при назначении препарата в следующих ситуациях:

  • у пациентов с легочной гипертензией, имеющих дополнительные факторы риска кровотечения из дыхательных путей, особенно у тех, кто получает антикоагулянтную терапию (см. раздел «Особые указания»);
  • у пациентов, получающих гипотензивную терапию или имеющих исходную артериальную гипотензию, гиповолемию, либо тяжелую обструкцию путей оттока из левого желудочка или вегетативную дисфункцию (см. раздел «Особые указания»);
  • при одновременном применении с мощными ингибиторами изоферментов CYP и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые средства (например, кетоконазол, итраконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир), в связи с выраженным увеличением экспозиции риоцигуата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
  • при одновременном применении с мощными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и мощными ингибиторами P-gp/BCRP, такими как иммуносупрессивный препарат циклоспорин А, может увеличиваться экспозиция риоцигуата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
  • у пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин);
  • у пациентов с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью);
  • у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше).
  • Применение при беременности и в период грудного вскармливания

    Беременность
    При беременности препарат Адемпас® противопоказан.

    Период грудного вскармливания
    Нет клинических данных о применении препарата Адемпас® в период грудного вскармливания. Доклинические исследования показали, что риоцигуат выделяется в грудное молоко.
    Препарат Адемпас® не должен применяться женщинами в период грудного вскармливания из-за возможности развития серьезных нежелательных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании. Решение о прекращении грудного вскармливания или отмены/воздержания от приема препарата в период грудного вскармливания должно приниматься с учетом значимости терапии препаратом для матери.

    Фертильность
    Не проводилось специальных исследований с применением риоцигуата для оценки его влияния на фертильность человека.
    Во время проведения лечения препаратом Адемпас® женщины репродуктивного возраста должны применять эффективные методы контрацепции.

    Тератогенность и эмбриотоксичность

    В исследованиях на крысах не наблюдалось воздействия на мужскую и женскую фертильность. Изучение эмбриотоксичности на моделях крыс и кроликов продемонстрировало репродуктивную токсичность риоцигуата. В исследовании на крысах наблюдался повышенный риск развития пороков сердца, так же как и уменьшение частоты наступления беременности в связи с ранней резорбцией плода при системной экспозиции препарата в организме матери, которое примерно в 8,1 раз превышало экспозицию у человека (АUС несвяз. 207 мкг*ч/л при 2,5 мг 3 раза в день). В исследовании у кроликов, начиная с уровня системной экспозиции, превышающей экспозицию препарата у человека в 3,8 раза (АиС несвяз. 207 мкг*ч/л при 2,5 мг 3 раза в день), наблюдались выкидыши и эмбриотоксичность.

    Способ применения и дозы

    Для приема внутрь.

    Препарат Адемпас® может приниматься одновременно с приемом пищи или независимо от времени приема пищи.

    Начало терапии: рекомендуемая начальная доза составляет 1,0 мг 3 раза в день на протяжении 2 недель. Таблетки должны приниматься три раза в день с интервалом примерно 6-8 часов одновременно с приемом пищи или независимо от времени приема пищи.

    Если систолическое артериальное давление составляет 95 мм рт. ст. и выше и у пациента при этом не отмечается симптомов артериальной гипотензии, дозу следует увеличивать на 0,5 мг каждые 2 недели до максимальной суточной дозы (по 2,5 мг 3 раза в день).

    Если систолическое артериальное давление менее 95 мм рт. ст., дозировку следует оставить прежней при условии, что у пациента не отмечается симптомов артериальной гипотензии.

    Если в любой момент на этапе титрования дозы систолическое артериальное давление менее 95 мм рт. ст. и у пациента при этом отмечаются признаки артериальной гипотензии, текущую дозу следует уменьшить на 0,5 мг 3 р/д, то есть, рекомендовать назначить ранее принимаемую и хорошо переносимую дозу.

    Поддерживающая доза
    Подобранная индивидуальная доза должна поддерживаться, если только не развиваются симптомы артериальной гипотензии.

    Максимальная суточная доза препарата Адемпас® составляет 7,5 мг. В случае пропуска очередной дозы препарата следует принять следующую дозу в соответствии с назначенной схемой применения.

    В случае развития нежелательных реакций (непереносимости) после применения назначенной дозы препарата, она может быть снижена в любой момент проведения лечения.

    Измельчение таблеток
    Если пациент не способен проглотить таблетку целиком, таблетка Адемпас® может быть измельчена и смешана с водой или жидким питанием, например, яблочным пюре, непосредственно перед приемом.

    Отмена лечения
    В случае необходимости перерыва в лечении на 3 дня и более, необходимо вернуться к начальной дозе и возобновить прием препарата, начиная с дозы 1 мг 3 раза в день на протяжении 2 недель; продолжить лечение с последующим титрованием дозы, как это описано выше.

    Особые группы пациентов

    Перевод пациентов на терапию препаратом Адемпас® и наоборот
    Прекратить прием силденафила по крайней мере за 24 часа до назначения препарата Адемпас® (см. разделы «Противопоказания», «Фармакологические свойства»).

    Прекратить прием тадалафила по крайней мере за 48 часов до назначения препарата Адемпас®. При инициации терапии рекомендуется следить за признаками и симптомами гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Фармакологические свойства»).

    Прекратить прием препарата Адемпас® по крайней мере за 24 часа до назначения ингибитора ФДЭ-5. При инициации терапии рекомендуется следить за признаками и симптомами гипотензии (см. разделы «Противопоказания», «Фармакологические свойства»).

    Дети
    Безопасность и эффективность препарата Адемпас® не была изучена у пациентов моложе 18 лет. Поскольку доступные данные о применении препарата Адемпас® у детей отсутствуют, он противопоказан пациентам до 18 лет (см. раздел «Противопоказания»).

    Пациенты пожилого возраста
    У пожилых (65 лет и старше) пациентов следует соблюдать особую осторожность, в том числе и при подборе дозы.

    Пациенты с нарушением функции почек
    В настоящее время недостаточно данных о пациентах с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 15 мл/мин), данные по пациентам на гемодиализе отсутствуют. Поэтому применение препарата Адемпас® у таких пациентов не рекомендуется (см. раздел «Особые указания»).

    У пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 80 — 30 мл/мин) отмечались более высокие концентрации этого лекарственного препарата (см. раздел «Фармакологические свойства»). У пациентов с нарушением функции почек существует повышенный риск гипотензии, поэтому при подборе индивидуальной дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность.

    Пациенты, получающие стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома/Р-гликопротеина (P-gp) и белка резистентности рака молочной железы (BCRP)
    Совместное применение препарата Адемпас® с мощными ингибиторами множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противомикробные препараты (например, кетоконазол, позаконазола, итраконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир), приводит к увеличению экспозиции препарата Адемпас® (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). При инициировании терапии препаратом Адемпас® у пациентов, получающих стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, следует рассмотреть начальную дозу 0,5 мг три раза в сутки, чтобы снизить риск развития гипотонии. Пациент должен находиться под наблюдением в целях выявления признаков и симптомов гипотонии при инициации лечения и в дальнейшем. Следует рассмотреть снижение дозы для пациентов, получающих препарат Адемпас® в дозах, превышающих или равных 1,0 мг, в том случае, если у пациента появляются признаки или симптомы гипотонии (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

    Пациенты с нарушением функции печени
    Концентрации риоцигуата в плазме крови у пациентов с легким нарушением функции печени (класс А по шкале Чайлд-Пью) сходны с концентрациями риоцигуата в плазме крови у здоровых добровольцев.

    У пациентов с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) отмечалась более высокая плазменная концентрация риоцигуата (см. раздел «Фармакологические свойства»). При подборе дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность.

    Применение препарата Адемпас® у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, так как исследования у таких пациентов не проводились (см. раздел «Противопоказания»).

    Табакокурение
    Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения, поскольку концентрация риоцигуата в плазме крови у курящих пациентов существенно снижена в сравнении с некурящими. Может потребоваться коррекция дозы, в случае если пациент начинает или прекращает курить в процессе лечения препаратом Адемпас® (см. раздел «Особые указания»).

    Побочное действие

    Нежелательные явления, представленные ниже, перечислены в соответствии с частотой встречаемости в клинических исследованиях. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (> 1/100 и < 1/10), нечасто (> 1/1 000 и < 1/100), редко (> 1/10 000 и < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000).

    Инфекционные и паразитарные заболевания
    Часто: гастроэнтерит.

    Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
    Часто: анемия (включая соответствующие лабораторные показатели).

    Нарушения со стороны нервной системы
    Очень часто: головокружение, головная боль.

    Нарушения со стороны сердца и сосудов
    Часто: учащенное сердцебиение, снижение артериального давления.

    Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
    Часто: кровохарканье, носовое кровотечение, заложенность носа.
    Нечасто: легочное кровотечение*.
    * сообщалось о случае фатального легочного кровотечения в рамках долговременного исследования без группы контроля.

    Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
    Очень часто: диспепсия, диарея, тошнота, рвота.
    Часто: гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дисфагия, боль в разных отделах ЖКТ, запор, вздутие живота.

    Общие расстройства и нарушения в месте введения
    Очень часто: периферические отеки.

    Передозировка

    Симптомы
    Сообщалось о непреднамеренной передозировке 9-25 мг риоцигуата в течение 2-32 дней. Нежелательные реакции были аналогичны наблюдавшимся при приеме более низких доз (см. раздел «Побочное действие»).

    Лечение
    Специфический антидот неизвестен.

    В случае передозировки следует применять стандартные поддерживающие меры в соответствии с клинической необходимостью.

    При развитии выраженного снижения артериального давления может потребоваться активная гемодинамическая поддержка.

    Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, возможность выведения его с помощью диализа представляется маловероятной.

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами

    Фармакокинетические взаимодействия
    Риоцигуат выводится в основном через окислительный метаболизм, опосредованный системой изоферментов цитохрома Р450 (изоферменты CYP1A1, CYP3A4, CYP3A5, CYP2J2), а также в неизмененном виде через кишечник или почками в процессе клубочковой фильтрации.

    На основании исследований in vitro было выявлено, что риоцигуат является субстратом для мембранных транспортных белков P-gp/BCRP (Р- гликопротеина / белка резистентности рака молочной железы). Ингибиторы или индукторы этих ферментов или транспортных белков могут повлиять на плазменные концентрации риоцигуата.

    Совместное применение с мощными ингибиторами множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP.
    Противогрибковые препараты
    In vitro было показано, что кетоконазол, классифицируемый как мощный ингибитор изофермента CYP3A4 и P-gp, является ингибитором множественных метаболических путей с участием системы изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, участвующих в метаболизме и экскреции риоцигуата. Одновременное применение кетоконазола в дозе 400 мг один раз в сутки приводило к увеличению на 150 % (диапазон до 370%) средней AUC риоцигуата и увеличению Cmax на 46 %. Конечный период полувыведения увеличивался с 7,3 до 9,2 часов, а общий клиренс риоцигуата снижался с 6,1 до 2,4 л/ч.

    При инициации применения препарата Адемпас®, у пациентов, получающих стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, например, кетоконазола или итраконазола, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы препарата Адемпас® 0,5 мг три раза в сутки, чтобы снизить риск развития гипотонии. Пациент должен находиться под наблюдением в целях выявления признаков и симптомов гипотонии при инициации лечения и в дальнейшем. Следует рассмотреть снижение дозы для пациентов, получающих препарат Адемпас® в дозах, превышающих или равных 1,0 мг, в том случае, если у пациента появляются признаки или симптомы гипотонии (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особые указания»).

    У пациентов, получающих стабильные дозы препарата Адемпас®, инициация применения мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P gp/BCRP не рекомендуется, поскольку в связи с ограниченностью данных не могут быть предоставлены рекомендации по дозированию. Следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

    Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)
    In vitro абакавир, рилпивирин, эфавиренз, ритонавир, кобицистат и элвитегравир ингибировали изофермент CYP1A1 и метаболизм риоцигуата, при этом абакавир был самым мощным ингибитором, а активность ингибиторов убывала в указанном порядке. Кобицистат, ритонавир, атазанавир и дарунавир дополнительно классифицируются как ингибиторы изоферментов CYP3A. Кроме того, ритонавир подавлял P-gp.

    Влияние ВААРТ (включая различные комбинации абакавира, атазанавира, кобицистата, дарунавира, долутегравира, эфавиренза, элвитегравира, эмтрицитабина, ламивудина, рилпивирина, ритонавира и тенофовира) на экспозицию риоцигуата было изучено в специальном исследовании у ВИЧ-инфицированных пациентов. Сопутствующее применение комбинированной ВААРТ приводило к увеличению средних значений AUC риоцигуата приблизительно до 160 % и увеличению Cmax приблизительно на 20 %. Профиль безопасности, наблюдаемый у пациентов с ВИЧ-инфекций, получивших однократную дозу риоцигуата 0,5 мг совместно с различными комбинациями препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, используемых в ВААРТ, в целом был сопоставим с таковым, наблюдаемым в других популяциях пациентов.

    При инициации применения препарата Адемпас® у пациентов, получающих стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, например, препаратов ВААРТ, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы риоцигуата 0,5 мг три раза в сутки, чтобы снизить риск развития гипотонии. Пациент должен находиться под наблюдением в целях выявления признаков и симптомов гипотонии при инициации лечения и в дальнейшем. Следует рассмотреть снижение дозы для пациентов, получающих препарат Адемпас® в дозах, превышающих или равных 1,0 мг, в том случае, если у пациента появляются признаки или симптомы гипотонии (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особые указания»).

    У пациентов, получающих стабильные дозы препарата Адемпас®, инициация применения мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P gp/BCRP не рекомендуется, поскольку в связи с ограниченностью данных не могут быть предоставлены рекомендации по дозированию. Следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

    Совместное применение с другими ингибиторами CYP и P-gp/BCRP
    Препараты, сильно ингибирующие P-gp/BCRP, такие как иммунодепрессант циклоспорин А, должны применяться с осторожностью (см. раздел «Особые указания»).

    Из рекомбинантных изоферментов цитохрома, исследованных in vitro, изофермент CYP1A1 наиболее эффективно катализировал образование основного метаболита риоцигуата. Препараты класса ингибиторов тирозинкиназы являются мощными ингибиторами изофермента CYP1A1, при этом эрлотиниб и гефитиниб проявляли наибольшую ингибиторную активность in vitro. Таким образом, одновременное применение с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP1A1 может приводить к увеличению концентрации риоцигуата, особенно у курящих пациентов. Следовательно, мощные ингибиторы изофермента CYP1A1 следует применять с осторожностью (см. раздел «Особые указания»).

    Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), отнесенного к мощным и селективным ингибиторам изофермента CYP3A4, также являющегося немощным ингибитором P-gp, умеренно повышало среднюю AUC риоцигуата на 41 % без существенного изменения Cmax. Такие изменения клинически незначимы.

    Совместное применение лекарственных средств, повышающих рН желудочно-кишечного тракта
    Одновременное применение препаратов, повышающих рН желудочно-кишечного тракта, может привести к более низкой биодоступности при приеме внутрь, поскольку растворимость риоцигуата снижается при нейтральной рН по сравнению с кислой средой.

    Назначение до и во время терапии риоцигуатом ингибитора протонной помпы омепразола (40 мг один раз в сутки) снижает среднюю AUC риоцигуата на 26 %, а среднюю Cmax на 35 %. Данные изменения клинически незначимы.

    Антациды необходимо принимать, по меньшей мере, через час после приема риоцигуата, поскольку одновременное применение антацидов на основе алюминия гидроксида и/или магния гидроксида снижает среднюю AUC риоцигуата на 34 %, а среднюю Cmax на 56 %.

    Совместное применение с индукторами CYP3A4
    Бозентан, который является умеренным индуктором изофермента CYP3A4, вызывает снижение равновесной концентрации риоцигуата в плазме крови у пациентов с ЛАГ на 27 %, не оказывая при этом влияния на эффективность комбинации.

    Одновременное применение риоцигуата и мощных индукторов изофермента CYP3A4 (например, фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или препаратов, содержащих Зверобой продырявленный) может также привести к снижению концентрации риоцигуата в плазме крови.

    Влияние риоцигуата на другие вещества
    Риоцигуат и его основной метаболит не являются ни ингибиторами, ни индукторами основных изоферментов цитохрома (включая изофермент CYP3A4) или транспортных белков (например, P-gp/BCRP) при терапевтических концентрациях в условиях in vitro.

    Отсутствие фармакокинетических взаимодействий между риоцигуатом и маркерным субстратом изофермента CYP3A4 мидазоламом было продемонстрировано in vivo.

    Препарат Адемпас® противопоказан во время беременности, поэтому следует избегать наступления беременности при применении препарата (см. раздел «Противопоказания»). Риоцигуат (2,5 мг три раза в день) не имел клинически значимого влияния на действие комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих левоноргестрел и этинилэстрадиол при одновременном применении здоровыми добровольцами женского пола.

    Было выявлено, что in vitro риоцигуат и его основной метаболит являются мощными ингибиторами изофермента CYP1A1. Таким образом, нельзя исключить клинически значимые лекарственные взаимодействия с одновременно принимаемыми препаратами, которые в значительной мере выводятся путем метаболизма, опосредованного изоферментом CYP1A1, такими как эрлотиниб или гранисетрон.

    Фармакодинамические взаимодействия
    Нитраты
    Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (таких как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано, поскольку при применении риоцигуата в дозировке 2,5 мг в форме таблеток, наблюдалось усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (0,4 мг, сублингвально), принятого через 4 и 8 часов после приема риоцигуата (см. раздел «Противопоказания»).

    Ингибиторы ФДЭ-5
    В исследованиях на животных было продемонстрировано снижение системного артериального давления при сочетании риоцигуата с силденафилом или варденафилом (аддитивный эффект). При применении увеличенных доз в ряде случаев наблюдалось дополнительное снижение системного артериального давления.

    В исследовании лекарственных взаимодействий с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки), однократный прием риоцигуата (0,5 мг и 1 мг последовательно) привел к суммированию влияния препаратов на гемодинамику. Дозы риоцигуата свыше 1,0 мг в этом исследовании не изучались.

    Было проведено 12-недельное исследование применения комбинации стабильной дозы силденафила (20 мг 3 р/сут) и риоцигуата (в дозе 1,0-2,5 мг 3 р/сут) по сравнению с монотерапией силденафилом у 18 пациентов с ЛАГ. В продленной фазе исследования (в отсутствие группы контроля) одновременное применение силденафила и риоцигуата приводило к более высокой частоте отмены терапии, преимущественно вследствие артериальной гипотензии. Не было получено доказательств благоприятного клинического эффекта данной комбинации в исследуемой популяции.

    Одновременный прием риоцигуата и ингибиторов ФДЭ-5 (таких как силденафил, тадалафил, варденафил) противопоказан (см. разделы «Противопоказания», «Способ применения и дозы», «Фармакологические свойства»).

    Варфарин
    Одновременное лечение риоцигуатом и варфарином не влияло на протромбиновое время. Предполагается, что одновременное применение риоцигуата с другими производными кумарина также не будет оказывать влияние на протромбиновое время.

    Отсутствие фармакокинетических взаимодействий между риоцигуатом и субстратом изофермента CYP2C9 варфарином было продемонстрировано в условиях in vivo.

    Ацетилсалициловая кислота
    Риоцигуат не вызывал удлинения времени кровотечения, вызванного приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, а также не влиял на агрегацию тромбоцитов у человека.

    Особые указания

    Веноокклюзионная болезнь легких
    Применение препарата Адемпас® у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких (ВОБЛ) не рекомендовано, поскольку легочные вазодилататоры могут существенно ухудшить клиническое состояние таких пациентов. При появлении симптомов отека легких следует думать о возможности развития ассоциированной ВОБЛ, лечение препаратом Адемпас® в таком случае должно быть прекращено.

    Кровотечения из дыхательных путей
    У пациентов с легочной гипертензией существует повышенная вероятность кровотечения из дыхательных путей, особенно среди пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

    Рекомендуется пристальное наблюдение за пациентами, которые принимают антикоагулянты, в соответствии с обычной медицинской практикой.

    При лечении препаратом Адемпас® риск серьезных и/или фатальных кровотечений из дыхательных путей может увеличиваться, особенно в присутствии факторов риска, таких как недавний эпизод серьезного кровохарканья, включая его лечение при помощи бронхиальной артериальной эмболизации. У пациентов с серьезным кровохарканьем в анамнезе, а также у лиц, которым ранее была проведена эмболизация бронхиальных артерий, следует избегать назначения риоцигуата. В случае кровотечений из дыхательных путей врач, назначающий препарат, должен регулярно оценивать соотношение риск-польза для продолжения лечения. Серьезные кровотечения возникли у 2,4 % (12/490) пациентов, которые принимали риоцигуат, по сравнению с 0/214 среди пациентов в группе плацебо. Серьезное кровохарканье развилось у 1 % (5/490) пациентов, которые принимали риоцигуат по сравнению с 0/214 у пациентов, которые принимали плацебо, при этом одно из этих событий имело фатальный исход. Серьезные геморрагические осложнения также включали 2 пациентов с вагинальными кровотечениями, 2 с кровотечениями из места установки катетера, и по 1 пациенту с каждым из следующих состояний — с субдуральной гематомой, рвотой с кровью и внутрибрюшным кровотечением.

    Сосудорасширяющий эффект
    Препарат Адемпас® обладает сосудорасширяющими свойствами, что может привести к снижению артериального давления. До назначения препарата Адемпас® врач должен тщательно оценить риск возникновения нежелательных сосудорасширяющих эффектов у пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями (например, у пациентов, получающих гипотензивную терапию, или у пациентов с исходной артериальной гипотензией, гиповолемией, тяжелой обструкцией путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункцией).

    Сочетанное применение с другими лекарственными препаратами
    Одновременное применение препарата Адемпас® с мощными ингибиторами изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые препараты (например, кетоконазол, позаконазол, итраконазол) или ингибиторы ВИЧ-протеазы (например, ритонавир) приводит к выраженному увеличению экспозиции препарата Адемпас® (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

    Прежде чем назначать применение препарата Адемпас® у пациентов, получающих стабильные дозы мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и ингибиторов P-gp/BCRP, следует индивидуально оценить соотношение пользы и рисков для каждого пациента. Следует рассмотреть возможность применения начальной дозы препарата Адемпас® 0,5 мг три раза в сутки, чтобы снизить риск развития гипотонии. Пациент должен находиться под наблюдением в целях выявления признаков и симптомов гипотонии при инициации лечения и в дальнейшем. Следует рассмотреть снижение дозы для пациентов, получающих препарат Адемпас® в дозах, превышающих или равных 1,0 мг, в том случае, если у пациента появляются признаки или симптомы гипотонии (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

    У пациентов, получающих стабильные дозы препарата Адемпас®, инициация применения мощных ингибиторов множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P gp/BCRP не рекомендуется, поскольку в связи с ограниченностью данных не могут быть предоставлены рекомендации по дозированию. Следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

    Одновременное применение препарата Адемпас® с мощными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и мощными ингибиторами P-gp/BCRP, такими как иммунодепрессант циклоспорин А, может увеличить экспозицию риоцигуата (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Эти препараты следует применять с осторожностью. Следует контролировать артериальное давление и рассмотреть возможность снижения дозы препарата Адемпас®.

    Популяции пациентов, исследования у которых не проводились
    Адемпас® не был изучен в следующих группах пациентов, а, следовательно, его применение у них противопоказано:

  • Пациенты с систолическим артериальным давлением менее 95 мм рт. ст. на момент начала лечения;
  • пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью);
  • пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 15 мл/мин) или находящиеся на гемодиализе.
  • Информация для отдельных групп пациентов
    У курящих пациентов действие риоцигуата уменьшается на 50-60 % (см. раздел «Фармакологические свойства»). Таким пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить.

    Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

    Сообщалось о случаях головокружения у некоторых пациентов (см. раздел «Побочное действие»), поэтому следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и при работе с другими механизмами.

    Форма выпуска

    Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,5 мг, 1,0 мг, 1,5 мг, 2,0 мг, 2,5 мг.
    По 21 таблетке в блистер из фольги алюминиевой и полипропилена, по 2 или 4 блистера с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, снабженную контролем первого вскрытия.

    Условия хранения

    Хранить при температуре не выше 30 °С.
    Хранить в недоступном для детей месте.

    Срок годности

    3 года.
    Не применять по истечении срока годности.

    Условия отпуска

    Отпускается по рецепту.

    Производитель

    Байер АГ, Кайзер-Вильгельм-Аллее, 51368 Леверкузен, Германия
    Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Germany

    Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение

    Байер АГ, Кайзер-Вильгельм-Аллее, 1,
    51373 Леверкузен, Германия
    Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 1,
    51373 Leverkusen, Germany

    С претензиями и за дополнительной информацией обращаться:

    АО «БАЙЕР»
    107113 Москва, 3-я Рыбинская ул., д.18, стр.2

    Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

    Обобщенные научные материалы

    Обобщенные научные материалы по действующему веществу препарата Адемпас® (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0.5 мг)

    Дата последней актуализации: 29.12.2020

    Особые отметки:

    Отпускается по рецепту

    Жизненно необходимый и важнейший лекарственный препарат

    Содержание

    • Действующее вещество
    • ATX
    • Владелец РУ
    • Условия хранения
    • Срок годности
    • Источники информации
    • Фармакологическая группа
    • Характеристика
    • Фармакология
    • Показания к применению
    • Нозологическая классификация (МКБ-10)
    • Противопоказания
    • Применение при беременности и кормлении грудью
    • Побочные действия
    • Взаимодействие
    • Передозировка
    • Способ применения и дозы
    • Меры предосторожности
    • Заказ в аптеках Москвы
    • Аналоги (синонимы) препарата Адемпас®

    Действующее вещество

    ATX

    Владелец РУ

    Байер АГ

    Условия хранения

    При температуре не выше 30 °C.

    Хранить в недоступном для детей месте.

    Срок годности

    3 года.

    Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

    Источники информации

    rxlist.com, 2020 г.

    Фармакологическая группа

    Характеристика

    Кристаллическое негигроскопичное вещество от белого до желтоватого цвета с молекулярной массой 422,42 г/моль. В твердом виде устойчив к температуре, свету и влажности.

    Растворимость при 25 °C в воде — 4 мг/л, в этаноле — 800 мг/л, в 0,1 HCl (pH 1) — 250 мг/л и в буфере (фосфатном), pH 7 — 3 мг/л. В диапазоне pH от 2 до 4 растворимость сильно зависит от pH. Растворимость увеличивается при более низких значениях pH.

    Фармакология

    Фармакодинамика

    Риоцигуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора оксида азота (NО).

    При связывании NО с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление.

    Легочная гипертензия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, нарушением синтеза оксида азота и недостаточной стимуляцией метаболического пути NO-рГЦ-цГМФ. Риоцигуат имеет двойной механизм действия. Он сенсибилизирует рГЦ к эндогенному NО путем стабилизации связи NO-рГЦ. Риоцигуат также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи, независимо от NO.

    Риоцигуат восстанавливает метаболический путь NO-рГЦ-цГМФ и вызывает увеличение продукции цГМФ с последующей вазодилатацией.

    Существует прямая связь между концентрацией риоцигуата в плазме крови и гемодинамическими параметрами, такими как системное сосудистое сопротивление, сАД, легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и сердечный выброс.

    Гемодинамические параметры были оценены у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) в исследовании CHEST-1. Катетеризация правых отделов сердца была выполнена в начале и в конце исследования 233 пациентам. Статистически значимое снижение ЛСС (−246 дин·с·см-5) было показано в группе пациентов, получавших риоцигуат, по сравнению с плацебо. Наблюдалось также улучшение других гемодинамических параметров (не указанных заранее в качестве конечных точек), в т.ч. снижение давления в легочной артерии, увеличение сердечного индекса.

    Гемодинамические параметры были оценены у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) в исследовании PATENT-1. Катетеризация правых отделов сердца проведена в начале и в конце исследования 339 пациентам.

    Статистически значимое снижение ЛСС (−226 дин·с·см-5) было показано в группе индивидуального титрования риоцигуата (до максимальной дозы 2,5 мг 3 раза в сутки) по сравнению с плацебо. Отмечено также улучшение других гемодинамических параметров (не указанных заранее в качестве конечных точек) для группы с индивидуальным титрованием дозы по сравнению с плацебо, в т.ч. снижение давления в легочной артерии и увеличение сердечного индекса.

    Биомаркеры

    В исследовании CHEST-1 при приеме риоцигуата отмечено существенное снижение N-концевого фрагмента предшественника натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP), изменение с поправкой на плацебо от исходного уровня −444 нг/л, 95% ДИ: от −843 до −45. В исследовании PATENT-1 риоцигуат продемонстрировал статистически значимое снижение NT-proBNP, изменение с поправкой на плацебо от исходного уровня — 432 нг/л, 95% ДИ: от −782 до −82.

    Фармакокинетика

    Фармакокинетика риоцигуата пропорциональна дозе в диапазоне от 0,5 до 2,5 мг. Межиндивидуальная вариабельность экспозиции риоцигуата (AUC) для всех доз составляет приблизительно 60%, индивидуальная вариабельность — примерно 30%.

    Всасывание и распределение

    Абсолютная биодоступность риоцигуата — около 94%. Cmax в плазме крови достигается в течение 1,5 ч после приема внутрь. Прием пищи не влияет на биодоступность риоцигуата.

    Биодоступность (AUC и Cmax) измельченных таблеток, суспендированных в яблочном пюре или в воде, сопоставима с биодоступностью цельных таблеток.

    Vss составляет приблизительно 30 л. Связывание с белками крови — около 95%. Основными связывающими компонентами являются альбумин сыворотки крови и альфа1-кислый гликопротеин.

    Метаболизм и выведение

    Риоцигуат метаболизируется преимущественно с участием изоферментов CYP1A1, CYP3A4, CYP3A5 и CYP2J2. Образование основного активного метаболита M1 (фармакологическая активность от 1/10 до 1/3 риоцигуата) катализируется CYP1A1, который индуцируется полициклическими ароматическими углеводородами, такими как те, что присутствуют в сигаретном дыме. Далее M1 метаболизируется до неактивного N-глюкуронида. Концентрация M1 в плазме крови у пациентов с ЛАГ примерно вдвое ниже, чем концентрация риоцигуата.

    После перорального приема радиоактивно меченого риоцигуата здоровыми добровольцами примерно 40 и 53% общей радиоактивности выводилось почками и через кишечник соответственно. По-видимому, существует значительная вариабельность доли метаболитов и неизмененного риоцигуата, выводимого из организма, но метаболиты были основными компонентами экскретируемой дозы у большинства добровольцев.

    Средний системный клиренс риоцигуата составлял около 1,8 л/ч у пациентов с ЛАГ и около 3,4 л/ч у здоровых добровольцев. Конечный T1/2 составлял около 12 ч у пациентов и 7 ч у здоровых людей.

    Риоцигуат является субстратом транспортных белков P-gp и BCRP.

    Зависимость параметров фармакокинетики от некоторых факторов

    Клинически значимого влияния возраста, пола, массы тела, расы/этнической принадлежности на фармакокинетику риоцигуата или M1 не наблюдается. Коррекции дозы не требуется.

    Доклиническая токсикология

    Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

    Канцерогенность. Исследования канцерогенности риоцигуата проводились на мышах и крысах. У мышей при пероральном применении риоцигуата (до 25 мг/кг/сут у самцов и 32 мг/кг/сут у самок) в течение периода до 2 лет признаков канцерогенности не отмечено. Плазменная экспозиция (AUC) несвязанного риоцигуата у мышей при максимальной дозе в 6 раз превышала экспозицию у человека.

    У крыс при пероральном применении риоцигуата (до 20 мг/кг/сут) сроком до 2 лет не было выявлено признаков канцерогенности. Плазменная экспозиция (AUC) несвязанного риоцигуата у них в максимальной дозе в 7 раз превышала экспозицию у человека.

    Мутагенность. Риоцигуат и M1 не проявляли генотоксичности в in vitro тесте оценки обратных мутаций у бактерий (тест Эймса), in vitro тесте на хромосомные аберрации на V79 клетках китайского хомячка и in vivo в микроядерном тесте у мышей.

    Влияние на фертильность. Не наблюдалось влияния риоцигуата на фертильность самцов и самок крыс при пероральном применении риоцигуата (до 30 мг/кг/сут) до и в течение всего периода спаривания у самцов до, во время спаривания и в течение 7 дней беременности у самок. Доза, не вызывавшая побочных эффектов, в 37 раз превышала МРДЧ, исходя из площади поверхности тела.

    Токсикология у животных

    У растущих крыс отмечалось влияние на формирование костей, включая утолщение пластин роста, дезорганизацию губчатой кости и диффузный гиперостоз.

    Клинические исследования

    ХТЭЛГ

    Эффективность риоцигуата была оценена в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом международном многоцентровом исследовании (CHEST-1), которое включало 261 пациента с ХТЭЛГ. Пациенты включались в исследование, если они были неоперабельны для проведения легочной эндартерэктомии, с ЛСС >300 дин·с·см-5 и давлением в легочной артерии >25 мм рт.ст., измеренном не менее чем через 90 дней после начала полной антикоагуляции или имели рецидивирующую или персистирующую легочную гипертензию, определяемую как ЛСС >300 дин·с·см-5, измеренное не менее чем через 180 дней после проведения легочной эндартерэктомии.

    Пациенты были рандомизированы для приема риоцигуата в дозе до 2,5 мг 3 раза в сутки (n=173) или плацебо (n=88). Начальная доза для всех пациентов составляла 1 мг 3 раза в сутки. Пациенты с сАД <95 мм рт. ст. были исключены из исследования. Дозу риоцигуата титровали каждые 2 нед в зависимости от сАД пациента и признаков или симптомов гипотензии. Стабильные дозы пероральных антикоагулянтов, диуретиков, дигиталиса, БКК и кислорода были разрешены, но не допускалась одновременная терапия донорами NO, антагонистами рецепторов эндотелина, аналогами простациклина, специфическими ингибиторами ФДЭ-5 (такими как силденафил, тадалафил или варденафил) и неспецифическими ингибиторами ФДЭ (например, дипиридамол или теофиллин).

    Первичной конечной точкой исследования было изменение дистанции от исходного уровня в тесте 6-минутной ходьбы (6МХД) к 16-й нед. Средний возраст пациентов составлял 59 лет (от 18 до 80 лет). В исследовании 72% пациентов имели неоперабельную ХТЭЛГ, 28% — рецидивирующую или персистирующую легочную гипертензию после легочной эндартерэктомии. Большинство пациентов имели функциональный класс (по классификации ВОЗ) II (31%) или III (64%) в начале исследования. Средний исходный 6МХД составлял 347 метров. В исследовании у 77% пациентов доза была доведена до максимальной — 2,5 мг 3 раза в сутки; у 13, 6, 4 и 1% пациентов подобранные поддерживающие дозы риоцигуата составляли 2; 1,5; 1 и 0,5 мг 3 раза в сутки соответственно.

    По результатам теста 6МХД, в течение 16 нед в исследовании CHEST-1 улучшение показателей было очевидным начиная со 2-й нед лечения. К 16-й неделе среднее увеличение показателей 6МХД с поправкой на плацебо в группе пациентов, получавших риоцигуат, составило 46 м (95% ДИ: от 25 м до 67 м; p<0,0001). В CHEST-1 разница медиан (непараметрическая оценка Ходжеса-Лемана) в тесте 6МХД составила 39 м (95% ДИ: от 25 до 54 м).

    В целом улучшение в тесте 6МХД наблюдалось у 143 пациентов, получавших риоцигуат (83%), по сравнению с 50 пациентами (57%), получавшими плацебо.

    Улучшение функционального класса по ВОЗ в исследовании CHEST-1 было отмечено у 57 (33%) пациентов в группе, принимавшей риоцигуат (n=173), по сравнению с 13 (15%) пациентов группы плацебо (n=87), сохранение того же класса у 107 (62%) и 68 (78%) и ухудшение у 9 (5%) и 6 (7%).

    Долговременное лечение ХТЭЛГ

    Открытое расширенное исследование (CHEST-2) включало 237 пациентов, завершивших исследование CHEST-1. На дату окончания исследования CHEST-2 средняя продолжительность лечения для всей популяции составляла 1077 дней (±433). Выживаемость пациентов через 1 и 2 года составила 97 и 93% соответственно. Однако ввиду отсутствия контрольной группы эти данные следует интерпретировать с осторожностью.

    ЛАГ

    Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое международное многоцентровое исследование (PATENT-1) было проведено с участием 443 пациентов с ЛАГ, ЛСС составляло >300 дин·с·см-5 и давление в легочной артерии — >25 мм рт.ст.

    Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп лечения: риоцигуат с титрованием дозы до 1,5 мг (n=63), 2,5 мг (n=254) или плацебо (n=126) 3 раза в сутки. Пациенты с сАД <95 мм рт. ст. были исключены из исследования. Начальная доза риоцигуата составляла 1 мг 3 раза в сутки. Дозу увеличивали каждые 2 нед в зависимости от сАД пациента и признаков или симптомов гипотензии. Разрешалось применение пероральных антикоагулянтов, диуретиков, дигиталиса, БКК и кислорода. В этом исследовании 50% пациентов ранее не получали лечения, 44% ранее получали лечение антагонистами рецепторов эндотелина (АРЭ), 6% получали предварительное лечение аналогами простациклина (АП) (ингаляционно, перорально или п/к). Пациенты, прошедшие предварительное лечение, определялись как пациенты, которые получали стабильное лечение в течение 3 мес либо — АРЭ или АП; риоцигуат применяли в сочетании с фоновой терапией.

    Первичной конечной точкой исследования было изменение от исходного уровня в сравнении с плацебо в тесте 6МХД после 12 нед лечения в группе, получавшей риоцигуат в дозе 2,5 мг. Средний возраст пациентов составлял 51 год, примерно 80% составляли женщины. Этиология ЛАГ была различной: идиопатическая ЛАГ (61%), наследственная (2%), ЛАГ, ассоциированная с заболеванием соединительной ткани (25%), врожденным пороком сердца (8%), портальной гипертензией (3%) или употреблением анорексигена или амфетамина (1%). Большинство пациентов в начале исследования имели функциональный класс II (42%) или III (54%) по ВОЗ. Общий средний исходный показатель 6МХД составлял 363 метра. Примерно у 75% пациентов доза была повышена до максимальной — 2,5 мг 3 раза в сутки к 12-й нед; 15, 6, 3 и 2% получали подобранные поддерживающие дозы 2; 1,5; 1 и 0,5 мг 3 раза в сутки соответственно.

    По результатам исследования PATENT-1, у 193 пациентов, получавших риоцигуат (76%), наблюдалось улучшение в тесте 6МХД по сравнению с 74 пациентами (59%), получавшими плацебо.

    Улучшения в тесте 6МХД были очевидны начиная со 2-й недели. К 12-й неделе среднее увеличение 6МХД с поправкой на плацебо в группе пациентов, получавших риоцигуат, составило 36 м (95% ДИ: от 20 м до 52 м; p <0,0001). В исследовании PATENT-1 разница медиан (непараметрическая оценка Ходжеса-Лемана) в тесте 6МХД составила 29 м (95% ДИ, 17–40 м). Данные исследования титрования дозы в одной из групп (n=63) не предполагают дополнительного эффекта при увеличении дозы с 1,5 до 2,5 мг 3 раза в сутки.

    Оценка функционального класса по ВОЗ в группе индивидуального титрования дозы исследования PATENT-1 показала, что улучшение было отмечено у 53 (21%) пациентов в группе, принимавшей риоцигуат (n=254), по сравнению с 18 (14%) пациентов группы плацебо (n=125), сохранение того же класса у 192 (76%) и 89 (71%) и ухудшение у 9 (4%) и 18 (14%).

    Время до клинического ухудшения было комбинированной конечной точкой, определяемой как смерть (смертность от всех причин), трансплантация сердца/легких, предсердная септостомия, госпитализация из-за стойкого обострения легочной гипертензии, начало нового лечения ЛАГ, стойкое снижение 6МХД и стойкое ухудшение функционального класса по ВОЗ.

    Анализ влияния риоцигуата в исследовании PATENT-1 на случаи клинического ухудшения показал, что в группе пациентов, получавших риоцигуат (n=254) наблюдалось значительно меньше случаев клинического ухудшения к 12-й нед (последний визит) по сравнению с плацебо (n=126). Любое клиническое ухудшение* было отмечено у 3 (1,2%) пациентов в сравнении с 8 (6,3%) в группе плацебо, смерть — у 2 (0,8%) и 3 (2,4%), госпитализация в связи с легочной гипертензией — у 1 (0,4%) и 4 (3,2%), снижение 6МХД из-за из-за легочной гипертензии — у 1 (0,4%) и 2 (1,6%), стойкое ухудшение функционального класса на фоне ЛАГ — у 0 1 (0,8%), начало нового лечения ЛАГ — у 1 (0,4%) и 5 (4,0%).

    * p-значение = 0,0285 (оценка Mantel-Haenszel).

    У пациентов, получавших риоцигуат, была значительная задержка во времени до клинического ухудшения по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (p=0,0046; стратифицированный логранговый критерий).

    Долгосрочное лечение ЛАГ

    Открытое расширенное исследование (PATENT-2) включало 396 пациентов, завершивших исследование PATENT-1. На дату окончания исследования PATENT-2 продолжительность лечения для всей популяции составляла 1146 дней (±479). Вероятность выживания через 1 и 2 года составила 97 и 93% соответственно. Без контрольной группы эти данные следует интерпретировать с осторожностью.

    Показания к применению

    По данным rxlist.com (2020), риоцигуат показан для лечения следующих заболеваний.

    Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ)

    Риоцигуат показан для лечения у взрослых персистирующей или рецидивирующей ХТЭЛГ (группа 4 по классификации ВОЗ) после оперативного лечения или неоперабельной ХТЭЛГ для улучшения переносимости физической нагрузки и функционального класса по ВОЗ.

    Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

    Риоцигуат показан для лечения ЛАГ у взрослых (группа 1 по классификации ВОЗ) для улучшения переносимости физической нагрузки, функционального класса по ВОЗ и отсрочки клинического ухудшения.

    Эффективность была показана у пациентов, получавших монотерапию риоцигуатом или в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина или простаноидами. Исследования, подтверждающие эффективность, включали преимущественно пациентов с функциональным классом II–III по ВОЗ и этиологией идиопатической или наследственной ЛАГ (61%) или ЛАГ, ассоциированной с болезнями соединительной ткани (25%).

    Противопоказания

    Гиперчувствительность, одновременное применение с нитратами или донаторами оксида азота (такими как амилнитрит) в любой лекарственной форме (см. «Взаимодействие»); одновременное применение со специфическими ингибиторами ФДЭ-5 (такими как силденафил, тадалафил, варденафил) и неспецифическими ингибиторами ФДЭ (такими как дипиридамол, теофиллин) (см. «Взаимодействие»); легочная гипертензия, ассоциированная с идиопатическими интерстициальными пневмониями (ЛГ-ИИП); беременность и период грудного вскармливания (см. «Применение при беременности и кормлении грудью» и «Меры предосторожности»).

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Беременность

    Обобщение имеющихся данных

    На основании данных исследований репродукции у животных, риоцигуат может оказывать токсическое действие на эмбрион и плод и вызывать выкидыш при применении беременной женщиной и противопоказан во время беременности (см. «Противопоказания»). Имеются ограниченные доступные данные об использовании риоцигуата у беременных женщин.

    В исследованиях репродукции на животных показано, что при пероральном применении у беременных крыс во время органогенеза риоцигуат оказывал тератогенное и эмбриотоксическое действие при экспозиции, превышающей примерно в 8 и 2 раза соответственно экспозицию у человека. В исследованиях репродукции у беременных кроликов при пероральном применении во время органогенеза риоцигуат вызывал выкидыши и интоксикацию плода при экспозиции, превышающей примерно в 4 и 13 раз соответственно таковую при МРДЧ.

    Если риоцигуат применяется во время беременности или беременность наступила в период лечения риоцигуатом, пациентку следует проинформировать о потенциальной опасности для плода. Предполагаемый фоновый риск развития серьезных врожденных дефектов и выкидыша у женщин неизвестен. При любой беременности существует фоновый риск развития врожденного порока, выкидыша или других неблагоприятных исходов. В общей популяции в США оцениваемый фоновый уровень риска серьезных врожденных пороков развития и выкидыша при клинически установленной беременности составляет 2–4 и 15–20% соответственно.

    Данные исследований на животных

    У крыс при пероральном применении риоцигуата (1, 5 и 25 мг/кг/сут) на протяжении органогенеза наблюдался повышенный риск развития дефекта межжелудочковой перегородки сердца при максимальной тестируемой дозе. При максимальной дозе отмечена токсичность для матери (снижение массы тела). Постимплантационные потери статистически значимо увеличивались по сравнению с таковыми при применении дозы 5 мг/кг/сут. Экспозиция в плазме при самой низкой дозе, при которой не наблюдалось побочных эффектов, была примерно в 0,4 раза выше, чем у человека при МРДЧ 2,5 мг 3 раза в сутки при расчете на основании AUC несвязанного риоцигуата у крыс и человека. Плазменная экспозиция при наивысшей дозе (25 мг/кг/сут) примерно в 8 раз превышала экспозицию у человека при МРДЧ, в то время как экспозиция при дозе (5 мг/кг/сут) была примерно в 2 раза выше, чем у человека при МРДЧ. У кроликов, получавших дозы 0,5; 1,5 и 5 мг/кг/сут, наблюдалось увеличение самопроизвольных выкидышей, начиная с дозы 1,5 мг/кг, и увеличение частоты резорбции плода при дозе 5 мг/кг/сут. Плазменная экспозиция при этих дозах была выше в 4 и 13 раз соответственно, чем экспозиция у человека при МРДЧ.

    Кормление грудью

    Обобщение имеющихся данных

    Нет данных о присутствии риоцигуата в грудном молоке женщин, его влиянии на грудного ребенка или выработку молока. Риоцигуат присутствует в молоке крыс. Из-за возможности серьезных побочных реакций риоцигуата, таких как гипотензия, у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется прекратить грудное вскармливание во время лечения риоцигуатом.

    Тест на беременность

    У пациенток с репродуктивным потенциалом должен быть отрицательный тест на беременность до начала лечения риоцигуатом, ежемесячно во время лечения и в течение 1 мес после прекращения лечения (см. «Меры предосторожности»).

    Побочные действия

    Следующие серьезные побочные реакции описаны в разделе «Меры предосторожности»:

    — эмбриофетальная токсичность;

    — гипотензия;

    — кровотечение.

    Результаты клинических испытаний

    Поскольку клинические испытания проводятся с различным набором условий, частота побочных реакций, наблюдаемая в этих клинических испытаниях, может не совпадать с полученной в других клинических исследованиях и наблюдаемой в клинической практике.

    Представленные ниже данные по безопасности отражают экспозицию риоцигуата в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с неоперабельной или рецидивирующей/персистирующей ХТЭЛГ (CHEST-1) и пациентов с ЛАГ, ранее не получавших лечения или получавших лечение (PATENT-1). Возраст пациентов (риоцигуат: n=490; плацебо: n=214) составлял от 18 до 80 лет (см. Клинические исследования).

    Профили безопасности риоцигуата у пациентов с неоперабельной или рецидивирующей/персистирующей ХТЭЛГ (CHEST-1) и пациентов с ЛАГ, ранее не получавших или получавших лечение (PATENT-1), были сходны. Поэтому нежелательные лекарственные реакции (НЛР), выявленные в 12- и 16-недельных плацебо-контролируемых исследованиях ЛАГ и ХТЭЛГ соответственно и возникавшие чаще при приеме риоцигуата, чем при приеме плацебо (≥3%), были объединены. Большинство побочных реакций связаны с вазодилататирующим действием риоцигуата.

    Общая частота прекращения приема из-за нежелательных явлений в основных плацебо-контролируемых исследованиях составила 2,9% для риоцигуата и 5,1% для плацебо (объединенные данные).

    Побочные реакции, возникающие чаще (≥3%) при приеме риоцигуата, чем при приеме плацебо (по результатам исследований CHEST-1 и PATENT-1)

    В скобках — частота побочных эффектов при приеме плацебо.

    Головная боль — 27% (18%).

    Диспепсия и гастрит — 21% (8%).

    Головокружение — 20% (13%).

    Тошнота — 14% (11%).

    Диарея — 12% (8%).

    Гипотензия — 10% (4%).

    Рвота — 10% (7%).

    Анемия, включая лабораторные показатели — 7% (2%).

    ГЭРБ — 5% (2%).

    Запор — 5% (1%).

    Другими эффектами, которые наблюдались чаще при приеме риоцигуата по сравнению с плацебо и, возможно, связанными с лечением, были сердцебиение, заложенность носа, носовое кровотечение, дисфагия, вздутие живота и периферические отеки. При более длительном наблюдении в неконтролируемых долгосрочных расширенных исследованиях профиль безопасности был аналогичен профилю безопасности, наблюдаемому в плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3.

    Взаимодействие

    Реклама: ООО «ВЕДАНТА», ИНН 7714886235, erid 4CQwVszH9pUkKJ7jUDd

    Реклама: ООО «РЛС-Библиомед» ИНН 7714758963

    Реклама: ООО «ВЕДАНТА», ИНН 7714886235, erid 4CQwVszH9pUkKJ7jUDd

    Реклама: ООО «РЛС-Библиомед» ИНН 7714758963

    Фармакодинамическое взаимодействие

    Нитраты. Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (таких как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано в связи с развитием гипотензии (см. «Противопоказания»). Риоцигуат в дозе 2,5 мг в форме таблеток усиливает эффект снижения АД нитроглицерином (0,4 мг сублингвально), принятым через 4 и 8 ч после приема риоцигуата. У некоторых пациентов был зарегистрирован обморок.

    Ингибиторы ФДЭ-5. В исследовании взаимодействия с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки), однократные дозы риоцигуата (0,5 и 1 мг последовательно) приводили к аддитивным гемодинамическим эффектам.

    У пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки) и риоцигуатом (от 1 до 2,5 мг 3 раза в сутки), был отмечен один смертельный случай, возможно, связанный с комбинацией этих ЛС, и высокая частота отмены терапии вследствие гипотензии.

    Ингибиторы ФДЭ. Одновременное применение риоцигуата со специфическими ингибиторами ФДЭ-5 (такими как силденафил, тадалафил, варденафил) и неспецифическими ингибиторами ФДЭ (такими как дипиридамол, теофиллин) противопоказано из-за риска развития гипотензии (см. «Противопоказания»). Не следует применять силденафил, по крайней мере, в течение 24 ч до приема риоцигуата. Не следует применять риоцигуат за 24 ч до или в течение 48 ч после тадалафила.

    Прием риоцигуата необходимо прекратить, по крайней мере, за 24 ч до применения ингибитора ФДЭ-5.

    Клинический опыт совместного применения риоцигуата и других ингибиторов ФДЭ (например, милринон, цилостазол, рофлумиласт) ограничен.

    Варфарин. Одновременное применение риоцигуата и варфарина не влияло на ПВ.

    Ацетилсалициловая кислота. Одновременное применение риоцигуата и ацетилсалициловой кислоты не влияло на время кровотечения и агрегацию тромбоцитов.

    Фармакокинетическое взаимодействие

    Курение. Концентрация риоцигуата в плазме крови у курильщиков ниже на 50–60% по сравнению с некурящими людьми. Основываясь на фармакокинетическом моделировании, для курильщиков можно рассмотреть применение доз выше 2,5 мг 3 раза в сутки, чтобы достичь экспозиции, наблюдаемой у некурящих пациентов. Безопасность и эффективность применения риоцигуата в дозах выше 2,5 мг 3 раза в сутки не установлены. Следует рассмотреть возможность снижения дозы у пациентов, которые бросают курить.

    Сильные ингибиторы CYP и P-gp/BCRP. Одновременное применение риоцигуата с сильными ингибиторами изоферментов CYP и ингибиторами P-gp/BCRP, такими как азольные противогрибковые средства (например, кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир), увеличивает экспозицию риоцигуата и может привести к развитию гипотензии. При назначении риоцигуата пациентам, получающим сильные ингибиторы CYP и P-gp/BCRP, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы риоцигуата 0,5 мг 3 раза в сутки. Необходимо наблюдение за пациентами для выявления признаков и симптомов развития гипотензии в начале и во время лечения сильными ингибиторами CYP и P-gp/BCRP. Следует снижать дозу у пациентов, которые могут быть толерантны к гипотензивному эффекту риоцигуата.

    Сильные индукторы CYP3А. Сильные индукторы CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или зверобой) могут значительно снижать экспозицию риоцигуата. Данные по дозированию риоцигуата при одновременном применении сильных индукторов CYP3A отсутствуют.

    Антациды. Антациды, такие как алюминия гидроксид/магния гидроксид, снижают всасывание риоцигуата, поэтому их следует принимать не ранее чем через 1 ч после приема риоцигуата.

    Влияние риоцигуата на другие ЛС

    Риоцигуат не влияет на фармакокинетику мидазолама, варфарина, силденафила.

    Риоцигуат (2,5 мг 3 раза в сутки) не оказывал влияния на системную экспозицию комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих левоноргестрел и этинилэстрадиол, при одновременном применении здоровыми добровольцами женского пола.

    Передозировка

    В случае передозировки следует проводить тщательный мониторинг АД и поддерживать его при необходимости. Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, предполагается, что он не выводится с помощью диализа.

    Способ применения и дозы

    Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pUkpHxmQQo

    Внутрь. Начальная доза — 1 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Дозу титруют в зависимости от значений сАД и наличия симптомов артериальной гипотензии. Максимальная суточная доза — 7,5 мг/сут.

    Меры предосторожности

    Эмбриофетальная токсичность

    На основании данных исследований репродукции у животных, риоцигуат может оказывать токсическое действие на эмбрион и плод при применении беременной женщиной и противопоказан во время беременности. Пациентку следует проинформировать о потенциальной опасности для плода. У женщин с репродуктивным потенциалом необходимо исключить беременность до начала лечения, оценивать ежемесячно во время лечения и в течение 1 мес после прекращения лечения. Чтобы предотвратить беременность, женщины репродуктивного потенциала должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения и в течение, по крайней мере, 1 мес после прекращения лечения (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»).

    В США для всех пациенток женского пола риоцигуат доступен только при регистрации в Adempas REMS Program — Программа оценки рисков и смягчения последствий (REMS).

    Гипотензия

    Риоцигуат снижает АД. Необходимо учитывать возможность развития симптоматической гипотензии или ишемии у пациентов с гиповолемией, тяжелой обструкцией путей оттока из левого желудочка, исходной артериальной гипотензией, вегетативной дисфункцией, при сопутствующем лечении гипотензивными средствами или сильными ингибиторами CYP и P-gp/BCRP (см. «Взаимодействие»). При появлении у пациента признаков или симптомов гипотензии может понадобиться снижение дозы риоцигуата.

    Кровотечение

    В плацебо-контролируемых клинических испытаниях серьезные кровотечения возникли у 2,4% пациентов, принимавших риоцигуат, по сравнению с 0% пациентов, получавших плацебо. Серьезное кровохарканье развилось у 5 (1%) пациентов, принимавших риоцигуат, по сравнению с 0 пациентами, принимавшими плацебо, включая одно событие со смертельным исходом. Серьезные геморрагические осложнения также включали 2 пациенток с вагинальным кровотечением, 2 — с кровотечением из места установки катетера и по 1 пациенту — с субдуральной гематомой, гематемезисом и внутрибрюшным кровотечением.

    Веноокклюзионная болезнь легких

    Легочные вазодилататоры могут значительно ухудшить статус ССС пациентов с веноокклюзионной болезнью легких (ВОБЛ), поэтому применение риоцигуата таким пациентам не рекомендуется. При появлении признаков отека легких следует думать о возможности развития ассоциированной ВОБЛ и в случае подтверждения прекратить лечение риоцигуатом.

    Дети

    Безопасность и эффективность применения риоцигуата у педиатрических пациентов не установлены.

    Применение в гериатрии

    Из общего числа пациентов в клинических исследованиях риоцигуата 23% были в возрасте 65 лет и старше, 6% — 75 лет или старше. Не обнаружено различий в безопасности или эффективности риоцигуата у этих пациентов и более молодых пациентов. В других клинических исследованиях также не было выявлено различий между пожилыми и более молодыми пациентами, но нельзя исключать более высокую чувствительность некоторых пожилых людей. У пожилых пациентов отмечается более высокая экспозиция риоцигуата.

    Нарушение функции почек

    Безопасность и эффективность риоцигуата не были изучены у пациентов с клиренсом креатинина <15 мл/мин или находящимися на гемодиализе.

    Нарушение функции печени

    Безопасность и эффективность риоцигуата не были продемонстрированы у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью).

    Представленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара.

    Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в
    соответствии со статьей 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ.

    ФКВ

    Риоцигуат выводится в основном через окислительный метаболизм, опосредованный системой изоферментов цитохрома Р450 (изоферменты CYP1А1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), а также в неизмененном виде через кишечник или почками в процессе клубочковой фильтрации.

    На основании исследований in vitro было выявлено, что риоцигуат является субстратом для мембранных транспортных белков P-gp/BCRP. Ингибиторы или индукторы этих ферментов и/или транспортных белков могут повлиять на эффективность риоцигуата.

    In vitro было показано, что кетоконазол, классифицируемый как сильный ингибитор изофермента CYP3A4 и P-gp, является ингибитором множественных метаболических путей с участием системы изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, участвующих в метаболизме и экскреции риоцигуата. Одновременное применение кетоконазола в дозе 400 мг один раз в сутки приводило к увеличению на 150% (диапазон до 370%) средней AUC риоцигуата и увеличению Cmax на 46%. Конечный T1/2 увеличивался с 7,3 до 9,2 ч, а общий клиренс риоцигуата снижался с 6,1 до 2,4 л/ч.

    Таким образом, не рекомендовано одновременное применение препарата Адемпас с сильными ингибиторами множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые препараты (например кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы ВИЧ-протеазы (например ритонавир) (см. «Особые указания»).

    Препараты, сильно ингибирующие P-gp/BCRP, такие как иммунодепрессант циклоспорин А, должны применяться с осторожностью (см. «Особые указания»).

    Из рекомбинантных изоферментов цитохрома, исследованных in vitro, изофермент CYP1A1 наиболее эффективно катализировал образование основного метаболита риоцигуата. Препараты класса ингибиторов тирозинкиназы являются сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, при этом эрлотиниб и гефитиниб проявляли наибольшую ингибиторную активность in vitro. Таким образом, одновременное применение с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP1А1, может приводить к усилению эффекта риоцигуата, особенно у курящих пациентов. Следовательно, сильные ингибиторы изофермента CYP1А1 следует применять с осторожностью (см. «Особые указания»).

    Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), отнесенного к сильным ингибиторам изофермента CYP3A4, также являющегося ингибитором P-gp, умеренно повышало среднюю AUC риоцигуата на 41% без существенного изменения Cmax. Такие изменения клинически незначимы.

    Одновременное применение препаратов, повышающих рН ЖКТ, может привести к более низкой биодоступности при приеме внутрь, поскольку растворимость риоцигуата снижается при нейтральных значениях рН по сравнению с кислой средой.

    Назначение до и во время терапии риоцигуатом ингибитора протонной помпы омепразола (40 мг 1 раз в сутки) снижает среднюю AUC риоцигуата на 26%, а среднюю Cmax на 35%. Данные изменения клинически незначимы.

    Антациды необходимо принимать по меньшей мере через 1 ч после приема риоцигуата, поскольку одновременное применение антацидов на основе алюминия гидроксида и/или магния гидроксида снижает среднюю AUC риоцигуата на 34%, а среднюю Cmax на 56%.

    Бозентан, который является умеренным ингибитором изофермента CYP3A4, вызывает снижение Css риоцигуата в плазме крови у пациентов с ЛАГ на 27%, не оказывая при этом влияние на эффективность комбинации.

    Одновременное применение риоцигуата и сильных индукторов изофермента CYP3A4 (например фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или препараты, содержащие зверобой продырявленный) может также привести к снижению концентрации риоцигуата в плазме крови.

    Влияние риоцигуата на другие вещества. Риоцигуат и его основной метаболит не являются ни ингибиторами, ни индукторами основных изоферментов цитохрома (включая изофермент CYP3A4) или транспортных белков (например P-gp/BCRP) при терапевтических концентрациях в условиях in vitro. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и маркерным субстратом изофермента CYP3A4 мидазоламом было продемонстрировано in vivo.

    Было выявлено, что in vitro риоцигуат и его основной метаболит являются сильными ингибиторами изофермента CYP1А1. Таким образом, нельзя исключить клинически значимые лекарственные взаимодействия с одновременно принимаемыми препаратами, которые в значительной мере выводятся путем метаболизма, опосредованного изоферментом CYP1A1, такими как эрлотиниб или гранисетрон.

    ФДВ

    Нитраты. Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (такие как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано, поскольку при применении риоцигуата в дозировке 2,5 мг в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, наблюдалось усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (0,4 мг, под язык), принятого через 4 и 8 ч после приема риоцигуата (см. «Противопоказания»).

    Ингибиторы ФДЭ-5. В исследованиях на животных было продемонстрировано снижение системного АД при сочетании риоцигуата с силденафилом или варденафилом. При применении увеличенных доз в ряде случаев наблюдалось дополнительное снижение системного АД.

    В экстрополяционном исследовании лекарственных взаимодействий с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки), однократный прием риоцигуата (0,5 и 1 мг последовательно) привел к суммированию влияния препаратов на гемодинамику. Дозы риоцигуата свыше 1 мг в этом исследовании не изучались.

    Было проведено 12-недельное исследование применения комбинации стабильной дозы силденафила (20 мг 3 раза в сутки) и риоцигуата (в дозе 1–2,5 мг 3 раза в сутки) по сравнению с монотерапией силденафилом у 18 пациентов с ЛАГ. В продленной фазе исследования (в отсутствие группы контроля) одновременное применение силденафила и риоцигуата приводило к более высокой частоте отмены риоцигуата, преимущественно вследствие артериальной гипотензии. Не были получены доказательства благоприятного клинического эффекта данной комбинации в исследуемой популяции.

    Одновременный прием риоцигуата и ингибиторов ФДЭ-5 (такие как силденафил, тадалафил, варденафил) противопоказан (см. «Противопоказания»).

    Варфарин. Одновременное лечение риоцигуатом и варфарином не влияло на ПВ. Предполагается, что одновременное применение риоцигуата с другими производными кумарина также не будет оказывать влияние на ПВ. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и субстратом изофермента CYP2C9, варфарином, было продемонстрировано в условиях in vivo.

    Ацетилсалициловая кислота. Риоцигуат не вызывал удлинение времени кровотечения, вызванного приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, а также не влиял на агрегацию тромбоцитов у человека.

    Инструкция по применению Адемпас

    • Состав
    • Показания к применению
    • Противопоказания к применению
    • Рекомендации по применению
    • Применение при беременности и кормлении грудью
    • Фармакологическое действие
    • Побочные действия
    • Особые указания
    • Передозировка
    • Лекарственное взаимодействие
    • Условия хранения
    • Условия отпуска

    Состав

    Активное вещество: риоцигуат микронизированный;

    Вспомогательные вещества: МКЦ; кросповидон; гипромеллоза; лактозы моногидрат; магния стеарат; натрия лаурилсульфат

    Показания к применению Адемпас

    Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ), группа 4 по классификации ВОЗ:

    • неоперабельная ХТЭЛГ;
    • персистирующая или рецидивирующая ХТЭЛГ после оперативного лечения;

    Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), группа 1 по классификации ВОЗ, II–III ФК по классификации ВОЗ (в монотерапии либо в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина или простаноидами):

    • идиопатическая ЛАГ;
    • наследственная ЛАГ;
    • ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани.

    Противопоказания к применению Адемпас

    • повышенная чувствительность к риоцигуату или любому другому компоненту, входящему в состав препарата;
    • одновременный прием с нитратами или донаторами оксида азота (такие как амилнитрит) в любой лекарственной форме (см. «Взаимодействие»);
    • одновременное применение с препаратами группы ингибиторов ФДЭ в т.ч. с препаратами группы ингибиторов ФДЭ 5, такими как силденафил, варденафил, тадалафил, или препаратами группы неспецифических ингибиторов ФДЭ, такими как дипиридамол и теофиллин;
    • врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы);
    • тяжелые нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С, опыт клинического применения отсутствует);
    • тяжелая артериальная гипотензия на момент начала терапии ( сАД менее 95 мм рт. ст., опыт клинического применения отсутствует);
    • тяжелые нарушения функции почек ( Cl креатинина менее 15 мл/мин) и пациенты, находящиеся на гемодиализе (опыт клинического применения отсутствует);
    • беременность;
    • период грудного вскармливания (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»);
    • возраст до 18 лет.

    С осторожностью: легочная гипертензия у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска кровотечения из дыхательных путей, особенно у тех, кто получает антикоагулянтную терапию (см. «Особые указания»); гипотензивная терапия или наличие исходной артериальной гипотензии, гиповолемии либо тяжелой обструкции путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункции (см. «Особые указания»); одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и сильными ингибиторами P-gp/BCRP, такими как иммуносупрессивный препарат циклоспорин А (см. «Взаимодействие»); нарушение функции почек ( Cl креатинина менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин); умеренное нарушение функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В); пациенты пожилого возраста (65 лет и старше).

    Рекомендации по применению

    Внутрь, одновременно с приемом пищи или независимо от времени приема пищи.

    Начало терапии. Рекомендуемая начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Таблетки должны приниматься 3 раза в сутки с интервалом примерно 6–8 ч.

    Если сАД составляет 95 мм рт. ст. и выше и у пациента при этом не отмечаются симптомы артериальной гипотензии, дозу следует увеличивать на 0,5 мг каждые 2 нед до максимальной суточной дозы — 2,5 мг 3 раза в сутки.

    Если сАД менее 95 мм рт. ст., дозировку следует оставить прежней при условии, что у пациента не отмечаются симптомы артериальной гипотензии.

    Если в любой момент на этапе титрования дозы сАД менее 95 мм рт. ст. и у пациента при этом отмечаются признаки артериальной гипотензии, текущую разовую дозу следует уменьшить на 0,5 мг, т.е. рекомендовать назначить ранее принимаемую и хорошо переносимую дозу.

    Поддерживающая доза. Подобранная индивидуальная доза должна поддерживаться, если только не развиваются симптомы артериальной гипотензии.

    Максимальная суточная доза препарата Адемпас составляет 7,5 мг. В случае пропуска очередной дозы препарата следует принять следующую дозу в соответствии с назначенной схемой применения.

    В случае развития нежелательных реакций после применения назначенной дозы препарата, она может быть снижена в любой момент проведения лечения.

    Отмена лечения. В случае необходимости перерыва в лечении на 3 дня и более необходимо вернуться к начальной дозе и возобновить прием препарата начиная с дозы 1 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед; продолжить лечение с последующим титрованием дозы, как это описано выше.

    Особые группы пациентов

    Дети. Безопасность и эффективность препарата Адемпас не была изучена у пациентов моложе 18 лет. Поскольку доступные данные о применении препарата Адемпас у детей отсутствуют, он противопоказан пациентам до 18 лет (см. «Противопоказания»).

    Пациенты пожилого возраста. У пожилых (65 лет и старше) пациентов следует соблюдать особую осторожность, в т.ч. и при подборе дозы.

    Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин) отмечался более выраженный эффект препарата Адемпас, поэтому при подборе дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность. Противопоказано применение препарата Адемпас у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина менее 15 мл/мин) или находящихся на гемодиализе, поскольку исследования у таких пациентов не проводились (см. «Противопоказания»).

    Нарушение функции печени. Концентрации риоцигуата в плазме крови у пациентов с легким нарушением функции печени (5–6 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс А) сходны с концентрациями риоцигуата в плазме крови у здоровых добровольцев. У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В) отмечалось более сильное действие препарата Адемпас (см. «Фармакокинетика»). При подборе дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность. Применение препарата Адемпас у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, т.к. исследования у таких пациентов не проводились (см. «Противопоказания»).

    Табакокурение. Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения, поскольку концентрация риоцигуата в плазме крови у курящих пациентов существенно снижена в сравнении с некурящими. Может потребоваться коррекция дозы, в случае если пациент начинает или прекращает курить в процессе лечения препаратом Адемпас (см. «Особые указания»).

    Применение Адемпас при беременности и кормлении грудью

    Фертильность. Не проводились специальные исследования с применением риоцигуата для оценки его влияния на фертильность человека. Во время проведения лечения препаратом Адемпас женщины репродуктивного возраста должны применять эффективные методы контрацепции.

    Беременность. При беременности препарат Адемпас противопоказан.

    Период грудного вскармливания. Препарат Адемпас не должен применяться женщинами в период грудного вскармливания из-за возможности развития серьезных нежелательных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании. Решение о прекращении грудного вскармливания или отмены и/или воздержания от приема препарата в период лактации должно приниматься с учетом оценки соотношения риск-польза.

    Тератогенность. В исследованиях на крысах не наблюдалось воздействие на мужскую и женскую фертильность.

    Эмбриотоксичность. Изучение эмбриотоксичности на моделях крыс и кроликов продемонстрировало репродуктивную токсичность риоцигуата. В исследовании на крысах наблюдался повышенный риск развития пороков сердца, так же как и уменьшение частоты наступления беременности в связи с ранней резорбцией плода при системном воздействии на организм матери, которое примерно в 7 раз превышало воздействие у человека (2,5 мг 3 раза в сутки). В исследовании на кроликах начиная с уровня системного воздействия, превышающего воздействие на человека в 3 раза (2,5 мг 3 раза в день), наблюдались выкидыши и эмбриотоксичность.

    Фармакологическое действие

    Адемпас — гипотензивное.

    Фармакодинамика

    Механизм действия. Риоцигуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора оксида азота (NO).

    При связывании NO с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы цГМФ. Внутриклеточный цГМФиграет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление.

    Легочная гипертензия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, нарушением синтеза оксида азота и недостаточной стимуляцией метаболического пути NO–рГЦ–цГМФ. Риоцигуат имеет двойной механизм действия. Он сенсибилизирует цГМФ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO–цГМФ. Риоцигуат также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи, независимо от NO.

    Риоцигуат восстанавливает метаболический путь NO–рГЦ–цГМФ и вызывает увеличение продукции цГМФ.

    Эффективность у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)

    Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы (CHEST-1), включавшего неоперабельных пациентов или пациентов с персистирующей и/или рецидивирующей ХТЭЛГ после проведенной легочной эндартерэктомии (группа 4, по классификации ВОЗ). В исследование был включен 261 пациент с различной степенью тяжести заболевания (функциональными классами, ФК) из них 31% пациентов относится ко II ФК по классификацииВОЗ (ФК II ВОЗ), 64% — ФК III ВОЗ, со средней дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы (6МХТ, 150–450 м) 347 м.

    Первичная конечная точка эффективности: изменение дистанции в 6МХТ к 16-й нед по сравнению с исходной.В ходе лечения достигнуты результаты:

    — изменение дистанции в 6МХТ к 16-й нед в группе риоцигуата на 46 м по сравнению с плацебо (р<0,0001);

    — существенное снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) р<0,0001, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — 246 дин×с×см−5; 95% доверительный интервал (ДИ) — от −303 до −190; р<0,0001;

    — существенное снижение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — −444 нг/л, ДИ — от −843 до −45 в группе риоцигуата по сравнению с плацебо;

    — существенное улучшение как минимум на один ФК на 16-й нед в группе риоцигуата у 33% пациентов, в группе плацебо — 15%; снижение как минимум на один ФК у 5% пациентов в группе риоцигуата, 7% в группе плацебо (р=0,0026), ФК без изменений у 62% пациентов группы риоцигуата, 78% — в группе плацебо.

    Наблюдалось улучшение гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо: статистически значимое снижение ЛСС, среднего давления в легочной артерии (сДЛА) (−5 мм рт. ст., р<0,0001) и увеличение сердечного индекса (СИ) на 0,47 л/мин/м2; (р<0,0001).

    Долговременное лечение ХТЭЛГ (CHEST-2) включало 237 пациентов, которые завершили исследование CHEST-1. Средняя продолжительность лечения на момент среза данных — 388 дней. В исследовании CHEST-2 наблюдались дальнейшие улучшения со стороны дистанции 6МХТ и ФК. Однолетняя выживаемость — 98%.

    Эффективность у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)

    Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы (PATENT-1), в котором принимало участие 443 пациента (исходный клинический статус: 42% ФК II, 54% ФК III по классификации ВОЗ, средняя дистанция в 6МХТ (150–450 м) 363 м), не получавших лечения либо получавших терапию антагонистами рецепторов эндотелина (ЭРА) или аналогом простациклина (АП) (ингаляционно, внутрь или п/к). Популяция пациентов включала в себя мужчин и женщин в возрасте от 18 до 80 лет; 61% — идиопатическая ЛАГ, 2% — наследственная ЛАГ, 25% — ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани, 8% — ЛАГ, ассоциированная с врожденным пороком сердца, 3% — ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией, 1% — ЛАГ, ассоциированная с приемом аноректиков или амфетамина (группа I по классификации ВОЗ).

    Первичная конечная точка эффективности: изменение дистанции в 6МХТ к 12-й нед. В ходе лечения достигнуты результаты:

    — изменение дистанции в 6МХТ к 12-й нед в группе риоцигуата на 36 м по сравнению с плацебо (р<0,0001);

    — существенное снижение ЛСС р<0,0001, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — −226 дин×с×см−5; 95% ДИ — от −281 до −170; р<0,0001;

    — существенное снижение NT-proBNP, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — −432 нг/л, 95% ДИ — от −782 до −82 в группе риоцигуата по сравнению с плацебо;

    — существенное улучшение как минимум на один ФК в группе риоцигуата у 21% пациентов, в группе плацебо — 14%;

    — отсрочка клинического ухудшения по времени отмечалась в группе риоцигуата (р=0,0046; стратифицированный лог-ранговый критерий);

    — значительно меньше проявлений клинического ухудшения к 12-й нед в группе риоцигуата (1,2%) в сравнении с плацебо (6,3%) (р=0,0285, критерий Мантеля-Гензеля);

    — оценка одышки по шкале Борга: существенное улучшение (−0,4 для риоцигуата в сравнении с +0,1 для плацебо; р=0,0022).

    Наблюдалось улучшение гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо: сДЛА (−3,8 мм рт. ст., р<0,0001) и увеличение СИ (на 0,56 л/мин/м2; р<0,0001).

    Долговременное лечение ЛАГ (PATENT-2) включало 363 пациента, которые завершили исследование PATENT-1. Средняя продолжительность лечения на момент среза данных — 438 дней. В исследовании PATENT-2 наблюдались дальнейшие улучшения со стороны дистанции в 6МХТ и ФК. Однолетняя выживаемость — 96%.

    Фармакокинетика

    Всасывание. Абсолютная биодоступность риоцигуата высокая (94%). Риоцигуат быстро всасывается, Cmax в плазме крови — 1–1,5 ч после приема внутрь. Всасывание риоцигуата происходит на всем протяжении ЖКТ, преимущественно в верхних отделах. В дистальных отделах ЖКТ всасывание снижается. Применение препарата одновременно с приемом пищи не влияло на значение AUC риоцигуата, Cmax снижалась до минимального предела (снижение на 35%). Данное изменение считается клинически незначимым.

    Распределение. Связь с белками крови высокая и составляет приблизительно 95%. Основными связывающими компонентами являются альбумин сыворотки крови и альфа1-кислый гликопротеин. Vd является средним, при этом в равновесном состоянии он составляет приблизительно 30 л.

    Метаболизм. N-деметилирование, катализируемое изоферментами CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8 и CYP2J2, является основным путем метаболизма риоцигуата, приводящим к образованию его основного циркулирующего метаболита (фармакологическая активность: от 1/10 до 1/3 риоцигуата), который в дальнейшем метаболизируется в фармакологически неактивный N-глюкуронид.

    Изофермент CYP1A1 катализирует образование основного метаболита риоцигуата в печени и легких. Этот процесс усиливается полициклическими ароматическими углеводородами, например содержащимися в дыме от сигарет (см. «Особые указания»).

    Выведение. Весь риоцигуат (исходный препарат и метаболиты) выводится почками (33–45%) и через кишечник (48–59%). От 4 до 19% введенной дозы выводится в неизмененном виде почками, приблизительно 9–14% — через кишечник.

    На основании данных in vitro установлено, что риоцигуат и его основной метаболит являются субстратами для транспортных белков P-gp (Р-гликопротеин) и BCRP (белок резистентности рака молочной железы).

    Риоцигуат является препаратом с низким клиренсом (системный клиренс равен приблизительно 3–6 л/мин).T1/2 составляет примерно 7 ч у здоровых добровольцев и около 12 ч у пациентов.

    Особые группы пациентов

    Пациенты пожилого возраста. У пожилых пациентов (65 лет и старше) отмечалась более высокая концентрация риоцигуата в плазме крови, чем у молодых, при этом показатели AUC были приблизительно на 40% выше у пожилых, главным образом вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса (см. «Способ применения и дозы»).

    Нарушение функции печени. У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся легкой степенью печеночной недостаточности (5–6 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс А), не отмечались клинически значимые изменения действия препарата. У пациентов с циррозом печени, сопровождающимся умеренной печеночной недостаточностью (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В), средняя AUC риоцигуата увеличивалась на 50–70% в сравнении с AUC у здоровых добровольцев из группы контроля (см. «Способ применения и дозы»). Применение риоцигуата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (10–15 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, поскольку клинические данные для таких пациентов отсутствуют (см. «Противопоказания»).

    Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью в сравнении с пациентами с нормальной функцией почек средние величины нормализованного по дозе и интенсивности действия риоцигуата были выше. Соответствующие показатели для основного метаболита были выше у пациентов с почечной недостаточностью в сравнении с таковыми у здоровых добровольцев. У пациентов с Cl креатинина 80–50 мл/мин, 49–30 мл/мин, и менее 30 мл/мин концентрация риоцигуата в плазме крови (AUC) увеличивалась на 43, 104 или 44% соответственно (см. «Способ применения и дозы»). Нет данных для пациентов с Cl креатинина менее 15 мл/мин или находящихся на гемодиализе. Следовательно, применение препарата противопоказано у пациентов с Cl креатинина менее 15 мл/мин или находящихся на гемодиализе (см. «Противопоказания»). Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, возможность выведения его с помощью диализа представляется маловероятной.

    Пол, этническая принадлежность, масса тела. Не выявлены существенные различия эффективности риоцигуата в зависимости от пола, этнической группы или массы тела пациента.

    Побочные действия Адемпас

    Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — гастроэнтерит.

    Со стороны крови и лимфатической системы: часто — анемия (включая соответствующие лабораторные показатели).

    Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, головная боль.

    Со стороны сердца и сосудов: часто — учащенное сердцебиение, снижение АД.

    Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кровохарканье, носовое кровотечение, заложенность носа; нечасто — легочное кровотечение*.

    Со стороны ЖКТ: очень часто — диспепсия, диарея, тошнота, рвота; часто — гастрит, ГЭРБ, дисфагия, боль в разных отделах ЖКТ, запор, вздутие живота.

    Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — периферические отеки.

    Особые указания

    Веноокклюзионная болезнь легких (ВОБЛ)

    Применение препарата Адемпас у пациентов с ВОБЛ не рекомендовано, поскольку легочные вазодилататоры могут существенно ухудшить клиническое состояние таких пациентов. При появлении симптомов отека легких следует думать о возможности развития ассоциированной ВОБЛ, лечение препаратом Адемпас в таком случае должно быть прекращено.

    Кровотечения из дыхательных путей

    У пациентов с легочной гипертензией существует повышенная вероятность кровотечения из дыхательных путей, особенно среди пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

    При лечении препаратом Адемпас риск серьезных и/или фатальных кровотечений из дыхательных путей может увеличиваться, особенно в присутствии факторов риска, таких как недавний эпизод серьезного кровохарканья, включая его лечение при помощи бронхиальной артериальной эмболизации. Врач, назначающий препарат, должен регулярно оценивать соотношение риск-польза у каждого отдельного пациента.

    Сосудорасширяющий эффект

    Препарат Адемпас обладает сосудорасширяющими свойствами, что может привести к снижению АД. До назначения препарата Адемпас врач должен тщательно оценить риск возникновения у пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями нежелательных сосудорасширяющих эффектов (например пациенты, получающие гипотензивную терапию или с исходной артериальной гипотензией, гиповолемией, тяжелой обструкцией путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункцией).

    Сочетанное применение с другими лекарственными препаратами

    Одновременное применение препарата Адемпас с сильнодействующими ингибиторами изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые препараты (например кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы ВИЧ-протеазы (например ритонавир), не рекомендовано вследствие выраженного усиления действия препарата Адемпас (см. «Взаимодействие»).

    Одновременное применение препарата Адемпас с сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и сильными ингибиторами P-gp/BCRP, такими как иммунодепрессант циклоспорин А, могут усилить действие препарата Адемпас (см. «Взаимодействие»). Эти препараты следует применять с осторожностью. Следует контролировать АД и рассмотреть возможность снижения дозы препарата Адемпас.

    Популяции пациентов, исследования у которых не проводились

    Адемпас не был изучен в следующих группах пациентов, а следовательно, его применение у них противопоказано:

    — пациенты с сАД менее 95 мм рт. ст. на момент начала лечения;

    — пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С);

    — пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина менее 15 мл/мин) или находящиеся на гемодиализе.

    Информация для отдельных групп пациентов

    У курящих пациентов действие риоцигуата уменьшается на 50–60% (см. «Фармакокинетика»). Таким пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить.

    Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Сообщалось о случаях головокружения у некоторых пациентов (см. «Побочные действия»), поэтому следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами.

    Передозировка

    Симптомы: сообщалось о непреднамеренной передозировке 9–25 мг риоцигуата в течение 2–32 дней. Нежелательные реакции были аналогичны наблюдавшимся при приеме более низких доз (см. «Побочные действия»).

    Лечение: специфический антидот препарата неизвестен. Следует применять стандартные поддерживающие меры в соответствии с клинической необходимостью. При развитии выраженного снижения АД может потребоваться активная гемодинамическая поддержка. Поскольку риоцигуат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы крови, возможность выведения его с помощью диализа представляется маловероятной.

    Лекарственное взаимодействие

    ФКВ

    Риоцигуат выводится в основном через окислительный метаболизм, опосредованный системой изоферментов цитохрома Р450 (изоферменты CYP1А1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), а также в неизмененном виде через кишечник или почками в процессе клубочковой фильтрации.

    На основании исследований in vitro было выявлено, что риоцигуат является субстратом для мембранных транспортных белков P-gp/BCRP. Ингибиторы или индукторы этих ферментов и/или транспортных белков могут повлиять на эффективность риоцигуата.

    In vitro было показано, что кетоконазол, классифицируемый как сильный ингибитор изофермента CYP3A4 и P-gp, является ингибитором множественных метаболических путей с участием системы изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, участвующих в метаболизме и экскреции риоцигуата. Одновременное применение кетоконазола в дозе 400 мг один раз в сутки приводило к увеличению на 150% (диапазон до 370%) средней AUC риоцигуата и увеличению Cmax на 46%. Конечный T1/2 увеличивался с 7,3 до 9,2 ч, а общий клиренс риоцигуата снижался с 6,1 до 2,4 л/ч.

    Таким образом, не рекомендовано одновременное применение препарата Адемпас с сильными ингибиторами множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые препараты (например кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы ВИЧ-протеазы (например ритонавир) (см. «Особые указания»).

    Препараты, сильно ингибирующие P-gp/BCRP, такие как иммунодепрессант циклоспорин А, должны применяться с осторожностью (см. «Особые указания»).

    Из рекомбинантных изоферментов цитохрома, исследованных in vitro, изофермент CYP1A1 наиболее эффективно катализировал образование основного метаболита риоцигуата. Препараты класса ингибиторов тирозинкиназы являются сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, при этом эрлотиниб и гефитиниб проявляли наибольшую ингибиторную активность in vitro. Таким образом, одновременное применение с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP1А1, может приводить к усилению эффекта риоцигуата, особенно у курящих пациентов. Следовательно, сильные ингибиторы изофермента CYP1А1 следует применять с осторожностью (см. «Особые указания»).

    Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), отнесенного к сильным ингибиторам изофермента CYP3A4, также являющегося ингибитором P-gp, умеренно повышало среднюю AUC риоцигуата на 41% без существенного изменения Cmax. Такие изменения клинически незначимы.

    Одновременное применение препаратов, повышающих рН ЖКТ, может привести к более низкой биодоступности при приеме внутрь, поскольку растворимость риоцигуата снижается при нейтральных значениях рН по сравнению с кислой средой.

    Назначение до и во время терапии риоцигуатом ингибитора протонной помпы омепразола (40 мг 1 раз в сутки) снижает среднюю AUC риоцигуата на 26%, а среднюю Cmax на 35%. Данные изменения клинически незначимы.

    Антациды необходимо принимать по меньшей мере через 1 ч после приема риоцигуата, поскольку одновременное применение антацидов на основе алюминия гидроксида и/или магния гидроксида снижает среднюю AUC риоцигуата на 34%, а среднюю Cmax на 56%.

    Бозентан, который является умеренным ингибитором изофермента CYP3A4, вызывает снижение Css риоцигуата в плазме крови у пациентов с ЛАГ на 27%, не оказывая при этом влияние на эффективность комбинации.

    Одновременное применение риоцигуата и сильных индукторов изофермента CYP3A4 (например фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или препараты, содержащие зверобой продырявленный) может также привести к снижению концентрации риоцигуата в плазме крови.

    Влияние риоцигуата на другие вещества. Риоцигуат и его основной метаболит не являются ни ингибиторами, ни индукторами основных изоферментов цитохрома (включая изофермент CYP3A4) или транспортных белков (например P-gp/BCRP) при терапевтических концентрациях в условиях in vitro. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и маркерным субстратом изофермента CYP3A4 мидазоламом было продемонстрировано in vivo.

    Было выявлено, что in vitro риоцигуат и его основной метаболит являются сильными ингибиторами изофермента CYP1А1. Таким образом, нельзя исключить клинически значимые лекарственные взаимодействия с одновременно принимаемыми препаратами, которые в значительной мере выводятся путем метаболизма, опосредованного изоферментом CYP1A1, такими как эрлотиниб или гранисетрон.

    ФДВ

    Нитраты. Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (такие как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано, поскольку при применении риоцигуата в дозировке 2,5 мг в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, наблюдалось усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (0,4 мг, под язык), принятого через 4 и 8 ч после приема риоцигуата (см. «Противопоказания»).

    Ингибиторы ФДЭ-5. В исследованиях на животных было продемонстрировано снижение системного АД при сочетании риоцигуата с силденафилом или варденафилом. При применении увеличенных доз в ряде случаев наблюдалось дополнительное снижение системного АД.

    В экстрополяционном исследовании лекарственных взаимодействий с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки), однократный прием риоцигуата (0,5 и 1 мг последовательно) привел к суммированию влияния препаратов на гемодинамику. Дозы риоцигуата свыше 1 мг в этом исследовании не изучались.

    Было проведено 12-недельное исследование применения комбинации стабильной дозы силденафила (20 мг 3 раза в сутки) и риоцигуата (в дозе 1–2,5 мг 3 раза в сутки) по сравнению с монотерапией силденафилом у 18 пациентов с ЛАГ. В продленной фазе исследования (в отсутствие группы контроля) одновременное применение силденафила и риоцигуата приводило к более высокой частоте отмены риоцигуата, преимущественно вследствие артериальной гипотензии. Не были получены доказательства благоприятного клинического эффекта данной комбинации в исследуемой популяции.

    Одновременный прием риоцигуата и ингибиторов ФДЭ-5 (такие как силденафил, тадалафил, варденафил) противопоказан (см. «Противопоказания»).

    Варфарин. Одновременное лечение риоцигуатом и варфарином не влияло на ПВ. Предполагается, что одновременное применение риоцигуата с другими производными кумарина также не будет оказывать влияние на ПВ. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и субстратом изофермента CYP2C9, варфарином, было продемонстрировано в условиях in vivo.

    Ацетилсалициловая кислота. Риоцигуат не вызывал удлинение времени кровотечения, вызванного приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, а также не влиял на агрегацию тромбоцитов у человека.

    Условия хранения

    При температуре не выше 30 °C. Срок годности: 3 года.

    Условия отпуска

    Без рецепта

    Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Инструкция по охране труда при работе на координатно расточных станках
  • Посудомоечная машина эленберг dw 9325 инструкция
  • Типовая инструкция для наладчиков приборов безопасности грузоподъемных кранов
  • Руководство seat leon pdf
  • Одинцово црб руководство